Postavení intersticiální HDR brachyterapie v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty.

Úvod
K aplikaci dostatečně vysoké dávky záření do prostaty existují různé radioterapeutické metody. Vedle techniky trojdimenzionální konformní radioterapie (3D CRT) dnes již stále více využívaná technika intenzitně modulované radioterapie (IMRT), která umožňuje i přes další zvyšování dávky (nad 78 Gy) šetření okolních zdravých tkání zejména rekta. Tyto techniky zevní radioterapie se mohou použít samostatně nebo v kombinacích s brachyterapeutickým boostem.
Brachyterapie v léčbě karcinomu prostaty není žádnou novinkou. První aplikace otevřenou perineální technikou byla provedena již v roce 1914 Pasteauem. Otevřenou retropubickou technikou byla v roce 1922 implantována radonová zrna, v roce 1952 zlatá zrna a v roce 1972 jodová zrna. Perkutánní perineální technika byla poprvé použita v roce 1982 Holmem.
Dnes se v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty používá permanentní low dose rate (LDR) implantace s paladiovými (Pd¹⁰³) nebo jodovými zrny (I¹²⁵) nebo dočasná high dose rate (HDR) brachyterapie s použitím iridiových zrn (Ir¹⁹²). Hlavní rozdíl obou metod spočívá v modulaci dávkové distribuce, která je u permanentní implantace závislá na rozložení a počtu implantovaných zrn. U dočasné brachyterapie je dávková distribuce závislá na úpravě pozice zdrojů a časů. Technika intersticiální HDR implantace také umožňuje přesnější rozložení dávky záření v cílovém objemu díky možnosti intraoperačního plánování. Nedávno byla publikována první studie, která srovnávala výsledky permanentní a dočasné implantace Výsledky léčby obou metod byly srovnatelné, toxicita a cena je vyšší u permanentní implantace (1).
Intersticiální brachyterapie zažívá v posledních letech renesanci zejména díky novým technologiím (ultrazvukem navigované aplikace), které umožňují přesnější výpočet pozice zdroje. Byly také vyrobeny nové radioizotopy s vysokou aktivitou (např. Iridium 192), které umožňují dodání určité dávky záření za kratší čas. Jsou též k dispozici sofistikované plánovací systémy. Důvodem zájmu o intersticiální brachyterapii je i relativně nízká cena a nízká morbidita.
Brachyterapie ve srovnání se zevní radioterapií umožňuje díky prudkému poklesu dávky do okolí další dávkovou eskalaci současně s větším šetřením okolních zdravých tkání.
Rychlý pokles dávky do bezprostředního okolí cílového objemu může vést i k podzáření oblastí mikroskopického šíření nádoru. Kombinace brachyterapie se zevní radioterapií ve srovnání se samostatnou brachyterapií zajišťuje právě větší bezpečnostní okraje, větší homogenitu dávky i větší konformitu. Je výhodná zejména pro pacienty se středním a vysokým rizikem rekurence. Při srovnání dávkové eskalace s pomocí zevní radioterapie a brachyterapie provedl byla zjištěna signifikantně vyšší biochemická kontrola onemocnění s použitím brachyterapeutického bostu (p=0,001). Největší rozdíl byl pozorován ve skupině pacientů s PSA vyšším než 20 (2).
Sathya provedl 2 roky po provedení zevní radioterapie nebo po kombinaci zevní RT a brachyterapie (zevní RT+BRT) biopsii z prostaty. Pozitivní biopsie byla ve skupině se zevní radioterapií v 51 %, 24% u kombinované radioterapie (zevní RT+BRT) (3). Tyto práce by měly být praktickým potvrzením teoretického předpokladu vyšší účinnosti vyšší dávky na frakci v kratším čase, což podporují radiobiologická data (u karcinomu prostaty se udává poměr α/β 1,5 Gy).

Metoda
Na našem pracovišti se používá kombinace zevní radioterapie (3D CRT nebo IMRT) s HDR brachyterapeutickým boostem u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty. Dávka a cílový objem event. kombinace s hormonální léčbou závisí na zařazení pacienta do skupiny s nízkým, středním nebo vysokým rizikem rekurence. Mezi základní kontraindikace provedení intersticiální HDR brachyterapie patří objem prostaty > 60 cm³, provedení transuretrální resekce prostaty (TURP) před méně než 6 měsíci, obstrukční symptomy, vzdálenost rektum – prostata < 5 mm v transverzálním řezu, nemožnost litotomické polohy a kontraindikace anestézie. Technika intersticiální brachyterapie je prováděna s pomocí transrektální sonografie a zahrnuje metodu intraoperačního plánování.

Závěr
Kombinace zevní radioterapie a brachyterapie patří mezi jednu s možných cest k dávkové eskalaci u karcinomu prostaty. Pokud jsou dodržovány selekční kritéria (zejména kontraindikace léčby) a předepsané limity na uretru a rektum, toxicita léčby je nízká.

Literatura

1. Grills, I.S., Martinez, A.A., Hollander, M., et al. High dose rate brachytherapy as prostate cancer monotherapy reduces ;toxicity compared to low dose rate palladium seeds. J Urol 2004 171: 1098-1104
2. Stromberg, J.S., Martinez, A.A., Horwitz, E.M., et al. Conformal high dose rate Iridium 192 boost brachytherapy in locally advanced prostate cancer. Cancer J Sci Am., 1997, 3.
3. Sathya, J.R., Davis, I.R., Julian, J.A., et al. Randomized trial comparing iridium implant plus external bem radiation therapy with external beam radiation therapy alone in node negative locally advanced cancer of prostate. J Clin Oncol., 2005, 6, s. 1192-1199.