POVRCHOVÉ NÁDORY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE V PÉČI UROLOGA A ONKOLOGA

Povrchové nádory močového měchýře (»superficial bladder cancer«– SBC) jsou nádorovým onemocněním, které v současné době vyžaduje zcela jistě mezioborovou péči resp. péči urologa a onkologa. Je to nezbytné? Nabízí se odpověď »jednoznačně ano«, už jen proto, že všechny druhy »mezioborovosti«, »komplexní péče« a pohybu »napříč specializacemi« se staly pravidelnou součástí odborného lékařského slovníku. Racionální odpověď ale vyžaduje určit, jaká rizika diagnóza SBC nemocnému přináší, jakou vyžaduje terapii a jak je nemocný optimálně dispenzarizován. Současně je také rozhodující, kdo a jakou léčbu je oprávněn provádět a komu je poskytnutá péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Povrchové nádory močového měchýře zahrnují skupinu karcinomu z přechodního epitelu (uroteliální ca) mezinárodní klasifikace TaN0M0, TisN0M0 a T1N0M0, souhrnně léze nepřesahující lamina propria mucosae resp. neinvadující svalovou vrstvu měchýře. Tyto léze tvoří 70–80 % všech nádorů močového měchýře, vyskytují se ze ľ u mužů a jejich incidence roste (u mužů je v roce 2003 hlášeno 33,1/10⁵ nádorů močového měchýře úhrnem bez rozdílu stadia).

V péči o nemocné s SBC postupujeme ve FNB podle zásad publikovaných Evropskou asociací urologů (EAU), které jsou pravidelně aktualizovány a jsou jako »EAU guidelines« běžně dostupné (včetně webových stránek EAU). Diagnostika SBC spadá jednoznačně do péče urologa a je nad rámec sdělení. Do onkologické ambulance přichází nemocný po transuretrální resekci (TUR).

V ošetření SBC postupujeme v souladu s pokyny EAU v algoritmu:

1. hodnocení rizika
2. intravezikální terapie
3. kontrolní cystoskopie a následná dispenzarizace nebo léčba rekurence, event. progrese

1. Stupeň rizika určujeme na základě klinického a histologického nálezu 3 kategoriích. Ve zjednodušené formě je v tabulce 1.
   
   
   Naplnění rizik představuje rekurence (opakování SBC) nebo progrese (přechod do stadií invadujících svalovinu) onemocnění. Přehled rizik je v tabulce 2.
   
   
2. U skupiny s nízkým a středním rizikem je terapeutickým cílem prevence rekurence, u skupiny s vysokým rizikem je terapeutickým cílem prevence progrese. Možnosti nejšetrnější léčebné intervence spočívají v instilační terapii – výplachu. V klinických studiích
   v předchozích 20 letech byl verifikován efekt cytostatik a BCG vakcíny. Stručně lze shrnout:
   
   • BCG vakcína účinně předchází progresi i rekurenci SBC
   • Cytostatika účinně předchází rekurenci SBC, méně účinně progresi. BC
   • Výplach BCG je více toxická terapie než výplach cytostatikem
   • Je k dispozici soubor nejméně 4 cytostatik, jejichž účinnost se nijak neliší (mitomycin C, epirubicin, thiotpea, doxorubicin)
   
   
   Proto u skupin nízkého a středního rizika volíme sérii výplachů cytostatikem, u skupiny vysokého rizika sérii výplachů BCG vakcínou.
   
   Instilační léčbě cytostatikem i BCG odpovídají příslušné režimy, které byly ověřovány v různých variantách, základním modelem, který nyní odpovídá »zlatému standardu« jsou instilace v týdenních intervalech. Specifickou kategorii představuje tzv. » časný výplach«, realizovaný do 24 hod. (ideálně do 6 hod.) po TUR. »Časný výplach« přináší vyšší účinnost cytostatické léčby. U skupiny nízkého rizika se časným výplachem dosahuje účinného snížení rizika rekurence a lze jím terapii uzavřít.
   
   Kontroverzním aspektem »časného výplachu« je neznalost histologického nálezu v době aplikace. Na základě cystoskopicky patrných klinických známek nádoru je obvykle diagnóza malignity jednoznačná a pravděpodobnost benigního nálezu je pod 1 %. Časný výplach provádí urolog. Pro »časný výplach« je zásadně kontraindikována vakcína BCG.
   
   
3. Standardním intervalem do dalšího cystoskopického vyšetření jsou 3 měsíce. Při negativním nálezu je nemocný dispenzarizován urologem. Rekurence léčíme znovu po zhodnocení rizik výplachy cytostatikem nebo BCG. U progredujících onemocnění indikujeme cystektomii nebo samostatné ozáření močového měchýře a spádových lymfatik, event. chemoradioterapii.

Zásady terapie SBC podle EAU směřují k dosažení ideálního poměru bezpečnost/účinnost resp. k poskytování nejméně toxické léčby při zachování efektu, z něhož daná skupina nemocných může mít profit. V ÚRO FNB jsem převzali léčbu SBC od roku 2003, protokol postupně modifikujeme podle aktuálních referencí EAU. V současné době jsme lze analyzovat toxicitu a compliance resp. přijatelnost léčby pro nemocné. Soubor dosud léčených nemocných neumožňuje statisticky zpracovat, případně srovnávat, data o účinnosti. Do léčby bylo zařazeno dosud 48 nemocných, jejichž charakteristiky jsou uvedené v tabulce 3.

U 48 nemocných bylo celkem provedeno 309 aplikací (cytostatika 45/291, BCG 3/18). Průměrný počet aplikací u 1 nemocného je 7,36, medián 7. Časný výplach byl urologem proveden u 8 nemocných (17 %). Léčba je dobře snášena. Toxicitu lze analyzovat u 42 nemocných, kteří dokončili terapii. Toxicita byla důvodem k předčasnému ukončení léčby u 1 nemocného. Přehled nežádoucích efektů je v tabulce 4.


Můžeme komentovat cytostatickou léčbu, BCG nebyl léčen dostatečný počet nemocných. Tolerance léčby je dobrá a kromě 1 případu neomezuje realizaci léčby podle protokolu. Dominantním efektem jsou transientní toxoalergické exantémy různých lokalizací. Převažuje oblast inguinální, periskrotální a hypogastrium.

Problematickým momentem protokolu je zatím zařazení nemocných do rizikové skupiny při první nebo opakované rekurenci, po níž nenásledovala adjuvantní terapie. Těchto případů byla zákonitě většina v době, kdy jsme adjuvantní terapii zaváděli, v dalším období jich ubývá. Stupeň rizika v těchto případech hodnotíme podle stejných kritérií jako při prvním výskytu onemocnění. Zatím jen ojediněle realizujeme »časný výplach«. Jeho běžná aplikace je předmětem dohody s urologem a překonání administrativních zábran. Urolog bez atestace v oboru klinické onkologie nemá oprávnění k proskripci cytostatik. Preskribovat musí kooperující onkolog, a proto zatím většina indikovaných nemocných »časnému výplachu« uniká. Nemocní ze skupiny nízkého rizika pak jsou léčení opakovanou instilací cytostatika, což může být určitý druh »ovetreatmentu« ve srovnání s jednorázovým »časným výplachem«. Tato otázka není omezena na naše pracoviště a není ojedinělá. K dispozici máme hrubé údaje o léčených v roce 2005 na urologických pracovištích v ČR. (Tyto údaje vychází z průzkumu realizovaného pro komerční účely.) Počet pracovišť, kde se metodika »časného výplachu« realizuje nepřesahuje 10.

Léčebný protokol SBC doporučovaný EAU je v rámci našich výsledků jednoznačně »životaschopný«. Jeho realizace vyžaduje převážně urologickou erudici a náročné kroky – TUR – jsou prováděny urologem. Adjuvantní léčba lze aplikovat na pracovišti urologa i onkologa. Při cytostatické adjuvantní terapie se nesetkáváme s nežádoucími efekty typickými pro systémovou chemoterapii, jejichž řešení by vyžadovalo speciální onkologickou erudici. Dispenzarizace je možná pouze u urologa. Jde tedy o protokol patřící převážně, podle našeho názoru i kompletně, do rukou urologa. Onkolog je vázán k adjuvantní léčbě a to preskripčním omezením »ONK, HEM« u všech cytostatik používaných pro instilaci. Za vhodnou považujeme změnu kategorizace těchto preparátů při použití pro instilaci a umožnění preskripce i urologům. Tím se léčebný protokol EAU zpřístupní a bude možné jeho širší aplikace.