Přehled onkologické léčby u zhoubných nádorů varlat

Germinální nádory rozlišujeme podle histologického typu na seminomy a neseminomy. Nejčastější je testikulární lokalizace (> 90 %), ostatní se vyskytují extragonadálně, zejména v retroperitoneu, méně často v mediastinu.

Testikulární germinální nádory mohou mít v 1 – 2 % mít bilaterální výskyt. Riziko je vyšší u neseminomových nádorů proti seminomům.

Relativně častým nálezem v unilaterálním i kontralaterálním varleti je carcinoma in situ (Cis). Základem léčby testikulárních nádorů je léčba chirurgická a to radikální orchiektomie inguinálním přístupem. Ve výjimečných případech je možno uvažovat o testes šetřícím postupu.

Seminom:

Stadium IA, IB

• V 15–20 % přítomna subklinická diseminace, obvykle v retroperitoneu.
• Rizikové faktory jsou invaze do rete testis a/nebo nádor větší než 4 cm.

–   (riziko relapsu v 5 letech je dle počtu RF 12%, 16%, 32%)

1. Orchiektomie  a  následné  přísné  sledování  (surveillance)  –  doporučeno  pro  pacienty pT1- pT3 bez rizikových faktorů.
2. Orchiektomie a adjuvantní chemoterapie 1 -2 × CBDCA dle AUC 7.
3. Orchiektomie a adjuvantní radioterapie paraaortálních uzlin do 20 Gy.

Stadium IS

Stadium IS jakékoliv pT/TX N0 M0 S1-3

• Doporučena radioterapie paraaortálních ± ipsilaterálních iliackých uzlin.
• Vhodná opakovaná kontrola nádorových markerů před léčbou.

Stadium IIA

1. Orchiektomie a kurativní radioterapie paraaortálních + ipsilaterálních iliackých uzlin do 30 Gy.
2. Orchiektomie a kurativní chemoterapie – 3× BEP nebo 4× EP.

Stadium IIB

1. Orchiektomie a kurativní chemoterapie – 3× BEP nebo 4x EP .
2. Orchiektomie a kurativní radioterapie paraaortálních + ipsilaterálních iliackých uzlin do 36 Gy.

Stadium IIC a III

• Good risk (dle  IGCCCG  indexu) – orchiektomie a kurativní chemoterapie – 3×BEP nebo 4×EP.
• Intermediate risk – orchiektomie a kurativní chemoterapie – 4× BEP. (vždy 5 denní režim, při kontraindikaci Bleomycinu lze jej nahradit ifosfamidem - VIP)

Stadium IIC a III – řešení rezidua po primární léčbě

• při kompletní odpovědi – jen sledování
  
  • reziduum ≤3 cm – možno jen sledování
• při reziduu nad 3 cm a normální hodnotě nádorových markerů
  
  • PET vyšetření nejdříve za 6 týdnů týdnů po chemoterapii
    • PET scan negativní - sledování.
    • PET    scan    pozitivní    -    disekce    retroperitoneálních    uzlin    nebo chemoterapie 2. linie- VeIP, TIP
  • PET není k dispozici
    • reziduum > 3 cm – resekce nebo sledování
• při  progresi  onemocnění  nebo  elevaci  nádorových  markerů  –  salvage  terapie  jako  u neseminomů

Relaps

• po radioterapii - chemoterapie jako u stadia IIC/III
• po chemoterapii
  
  • příznivá prognóza  (nízké nádorové markery, malá nádorová masa, kompletní remise po 1. linii chemoterapie, testikulární origo) – 4x VeIP nebo 4x TIP (24 hodinová infuse paklitaxelu)
  • nepříznivá prognóza (vysoké TM, velká nádorová masa, nedosažení CR po linii CHT, extratestikulární primum) – HD CHT nebo 4×VeIP nebo 4×TIP a/nebo resekce solitárního postižení
• při nedosažení CR po 2. linii chemoterapie – HD CHT a/nebo resekce při solitárním postižení nebo paliativní chemoterapie (6x gemcitabin + paklitaxel nebo oxaliplatina) nebo paliativní radioterapie nebo best supportive care (BSC)
• při další progresi – paliativní chemoterapie nebo paliativní radioterapie nebo BSC.
• při postižení mozku – chemoterapie s cisplatinou

+ ozáření mozku +/- operace

Nonseminom

Stadium IA, IB - S0

• Rizikové faktory- vaskulární invaze, přítomnost embryonálního karcinomu, pT3-4
• Orchiektomie a následné přísné sledování (surveillance) – možnost pro nemocné bez rizikových faktorů
• Orchiektomie  a  chemoterapie  2x  BEP  -  pro  ostatní  pacienty,  dále  pro  pacienty nevhodné nebo odmítající surveillance
• Orchiektomie a primární nerve-sparing retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND)pN0, či záchytu zralého teratomu – jen sledování pN1,N2 – chemoterapie 2xBEP nebo 2xEP

Stadium IS

• Orchiektomie a chemoterapie – 3×BEP nebo 4x EP

Stadium IIA a IIB (s S0 i S1)

Orchiektomie a chemoterapie - 3×BEP nebo 4×EP

Orchiektomie a primární nerve - sparing lymfadenectomie RPLND

S1 po orchiectomii primární CHT - 3×BEP nebo 4×EP

Stadium IIC, IIIA ,B, C

• IIC, IIIA (good risk) – orchiektomie a chemoterapie 3x BEP nebo 4× EP
• IIIB (intermediate risk) – orchiektomie a chemoterapie 4 × BEP
• IIIC  (poor  risk)  –  orchiektomie  a  chemoterapie  4x  BEP  nebo  4x  VIP  nebo  klinické trialy

Po indukční chemoterapii:

• celková remise s negativními nádorovými markery – sledování (zejména stadium IS) nebo RPLND
• parciální remise s reziduálními masami a negativními nádorovými markery - RPLND nebo metastazektomie všech míst residuálního nádoru.
  
  • při zralém teratomu nebo nekrose - dále sledování
  • při ostatních viabilních složkách - 2 serie zajišťovací chemoterapie 2× EP nebo 2× VeIP nebo 2× TI

Při inkompletní odpovědi na indukční chemoterapii nebo při relapsu:

• příznivá prognóza (inoperabilní malá reziduální masa a nízké nádorové markery, CR na 1. linii chemoterapie, testikulární origo) - chemoterapie 4x VeIP nebo 4x TIP nebo HD CHT
• nepříznivá prognóza (velká reziduální masa a vysoké nádorové markery, nekompletní odpověď  na  1.  linii  chemoterapie,  extratestikulární  origo)  –  chemoterapie  4x  VeIP nebo 4x TIP nebo HD CHT nebo klinické trialy nebo chirurgický výkon pro solitární nález

Pozdní relaps

• Relaps za více než 2 roky po ukončení primární léčby
  
  • chirurgický výkon, pokud je nález resekabilní
    nebo chemoterapie 4x VeIP nebo 4x TIP nebo HD CHT

Paliativní  léčba

U pacientů bez odpovědi na salvage chemoterapii je indikována paliativní léčba, a to chemoterapie ( GEMOX × 6, PAGE × 6) nebo radioterapie nebo chirurgie.

Literatura:

1. Schmoll  H-J  et  al.  Testicular  seminoma:  ESMO  clinical  practice  quidelines  for diagnosis, treatment and follow –up. Ann Oncol 2010:21:140-146.
2. Oliver  T  et  al.  Randomized  trial  od  carboplati  versus  radiotherapy  for  stage  I seminoma:  mature  results  on  relace  and  contralateral  testis  cancer  rates  in  MRC TE19/EORTC 30982 study. J Clin Oncol 2011:29:957-962.
3. NCCN guidelines version 1.2014