Prekancerózy tenkého střeva.

Zhoubné nádory tenkého střeva patří k relativně vzácným nálezům a představují cca 2-5% všech gastrointestinálních malignit. Zhruba 98% z nich je tvořeno adenokarcinomy, gastrointestinálními stromálními a neuroendokrinními tumory a lymfomy. Vzhledem k diagnostickým obtížím i relativně pozdní klinické symptomatologii bylo donedávna jejich včasné zjištění spíše vzácností. Nové endoskopické metody zavedené do klinické praxe v úvodu 21. století (kapslová endoskopie a dvojbalonová enteroskopie) umožňují vyšetření celého tenkého střeva a představují významný pokrok v diagnostice nejen zhoubných nádorů, ale i premaligních lézí [1].

Prekancerózy jsou definovány jako onemocnění, syndrom nebo léze, které mohou vést, pokud nejsou léčeny, ke vzniku zhoubného nádoru. Obecně je vždy racionálnější a pro pacienta přínosnější identifikovat premaligní lézi a podle rizika vzniku malignity ji léčit (odstranit), nebo tam, kde nádor nevzniká na podkladě identifikovatelné premaligní léze, provádět dispenzarizaci s cílem identifikovat časná stádia tumoru. Vzhledem k relativně nízké prevalenci malignit tenkého střeva není možné provádět populační screening založený pouze na věku (jako například v případě adenomu/adenokarcinomu tračníku). Jediným racionálním přístupem je v tomto případě cílená dispenzarizace vysocerizikových skupin pacientů vhodnou diagnostickou metodou. Vzhledem k riziku nádorů tenkého střeva patří mezi tyto skupiny především familiární adenomatózní polypóza, Lynchův syndrom, Peutzův Jeghersův syndrom, celiakie, Crohnova choroba tenkého střeva, mnohočetná endokrinní neoplázie 1. typu, von Recklinghausenův syndrom, AIDS a IgA deficit. Přes významný rozvoj vyšetřovacích metod (především endoskopie) tenkého střeva v posledním desetiletí, neexistují v současnosti jasné guidelines pro dispenzarizaci těchto pacientů.

Nejčastějším zhoubným nádorem tenkého střeva je adenokarcinom (40%). Obdobně jako v případě kolorektálního karcinomu jsou prekancerózou pro jeho vznik adenomy vyskytující se sporadicky, eventuelně v rámci familiární adenomatózní polypózy [2,3]. Predilekční lokalizací je zhruba v 50% duodenum. Endoskopicky nacházíme široké spektrum lézí od zcela plochých po přisedlé a stopkaté polypy. Ne zcela zodpovězenou otázkou je dispenzarizace tenkého střeva u pacientů s familiární adenomatózní polypózou. Familiární adenomatózní polypóza je charakterizována vysokým počtem adenomů, vyskytujících se především v tlustém střevě od dětství. Polypy mají vysokou tendenci k progresi do adenokarcinomu již před 40. rokem věku. U více než 70% pacientů se dále vyvinou adenomy duodena, směrem aborálním jejich frekvence klesá. Maligní zvrat adenomů tenkého střeva (především duodenálních) a ampulom je jednou z nejdůležitějších příčin mortality u pacientů po preventivní kolektomii. Je proto všeobecně přijat názor, že pacienti s familiární adenomatózní polypózou mají podstoupit pravidelné vyšetřování duodena a proximálního tenkého střeva k detekci polypů. Optimální kombinaci vyšetřovacích metod představuje gastroskopie/push enteroskopie a duodenoskopie. O incidenci a klinickém významu adenomatózních polypů v jejunu a ileu u těchto nemocných máme v současné době relativně málo informací. Podle dostupných studií by vyšetření hlubších partií tenkého střeva (kapslovou endoskopií) mělo být provedeno u všech pacientů s familiární adenomatózní polypózou a pokročilými adenomy duodena (stadium III a IV Spigelmanovy klasifikace) [4,5].

Peutzův Jeghersův syndrom představuje další významné riziko vzniku zhoubných nádorů v oblasti gastrointestinálního traktu. Ačkoliv jsou hamartomy tenkého střeva benigním nálezem a projevují se většinou krvácením nebo invaginací, byly v nich opakovaně popisovány dysplastické změny, adenokarcinomy tenkého střeva byly u těchto pacientů nacházeny v jejich těsné blízkosti a byly spojeny se ztrátou heterozygotnosti genu LKB1 (STK 11). V dispenzarizaci těchto pacientů hrají v současné době klíčovou roli kapslová endoskopie a MR enterografie. Větší polypy jsou následně snášeny v průběhu dvojbalonové nebo méně často intraoperační enteroskopie [6,7].

Důležitým faktorem ve vzniku adenokarcinomu tenkého střeva je také chronický zánět. Ohroženi jsou především pacienti s dlouhotrvající Crohnovou chorobou tenkého střeva a mnohočetnými stenózami (86 x vyšší riziko vzniku adenokarcinomu v porovnání s běžnou populací). V této populaci je použití kapslové endoskopie vzhledem k riziku retence vysoce problematické. K diagnostice je využívána především MR enterografie v kombinaci s dvojbalonovou enteroskopií (v případě nutnosti dilatace stenóz či odběru biopsie).

Vzhledem k vysoké prevalenci celiakie (odhad pro Českou republiku: 1:200) představují její nádorové komplikace (adenokarcinom a lymfomy tenkého střeva) významný medicínský problém. Neléčená, pozdně diagnostikovaná (ve věku nad 50 let) celiakie či celiakie neodpovídající na léčbu je závažnou prekancerózou. Ve vyšetření tenkého střeva pacientů s celiakií je využitelná kapslová endoskopie (především tam, kde přetrvává protilátková odpověď či existuje podezření na komplikace přes dodržování striktní bezlepkové diety). Endoskopický obraz refrakterní sprue zahrnuje solitární vředy jejuna a stenózy tenkého střeva. Obraz časného lymfomu může být diskrétní. Zahrnuje rigiditu postižného úseku tenkého střeva, bez patrné peristaltiky, chybění slizničních řas, fragilitu a granularity sliznice. Při těchto suspektních nálezech dále indikujeme vyšetření klasickou endoskopií (dle lokalizace nálezu push, dvojbalonovou enteroskopií či ileoskopií) s odběrem materiálu k histologickému vyšetření, včetně imunofenotypizace intraepiteliálních lymfocytů umožňující rozlišení refrakterní sprue 1. a 2. typu (identifikaci preneoplastické populace T lymfocytů, potažmo kryptogenního T lymfomu) [8]. Otázkou je jakým způsobem a jak často provádět endoskopickou dispenzarizaci pacientů s nekomplikovanou celiakií a zda může být také u těchto nemocných vyšetření kapslovou endoskopií přínosem. Dosažení a udržení histologické remise (zhojení celiakie do stadia Marsh 0) je pravděpodobně účinnou prevencí vzniku komplikací včetně malignit. Korelace histologických nálezů s klinickým obrazem, event. sérologií (protilátky proti endomysiu a tkáňové transglutamináze) je však slabá. Doporučení opakovat biopsie tenkého střeva i u pacientů s klinickou a laboratorní remisí celiakie představuje poněkud invazivní přístup, významně snižující compliance. Kapslová endoskopie po 1 roce bezlepkové diety je vzhledem ke své minimální invazivitě, možnosti ambulantního provedení a vzhledem k vysoké shodě s histologickými nálezy v dispenzarizaci pacientů s celiakií ideální. Teprve v případě přetrvávání endoskopického nálezu atrofie sliznice tenkého střeva, event. v případě suspektní komplikace, je indikováno zopakování klasického endoskopického (enteroskopického) vyšetření s biopsií. Po dosažení klinické, laboratorní a endoskopické remise je podle našeho názoru vhodné vyšetření kapslovou endoskopií zopakovat za 5 let [9].

Pokrok v oblasti zobrazovacích a endoskopických metod vyšetření tenkého střeva dosažený v posledním desetiletí umožňuje vytvářet a rozvíjet dispenzární programy zaměřené na identifikaci premaligních či časných nádorových lézí v této oblasti. Jejich včasná léčba umožní významné zlepšení prognózy nemocných ohrožených zhoubnými nádory tenkého střeva.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.

Literatura:

1. Rondonotti E, Pennazio M, Toth E, Menchen P, Riccioni ME, De Palma GD, Scotto F, De Looze D, Pachofsky T, Tacheci I, Havelund T, Couto G, Trifan A, Kofokotsios A, Cannizzaro R, Perez-Quadrado E, de Franchis R; European Capsule Endoscopy Group; Italian Club for Capsule Endoscopy (CICE); Iberian Group for Capsule Endoscopy. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy: a multicenter European study. Endoscopy. 2008 Jun;40(6):488-95. Epub 2008
   May 8.
   
2. Wheeler JM, Warren BF, Mortensen NJ, et al. An insight into the genetic pathway of adenocarcinoma of the small intestine. Gut. Feb 2002;50(2):218-23.
   
3. American Joint Committee on Cancer. Small Intestine. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 2010;127-130.
   
4. Spigelman AD, Williams CB, Talbot IC, Domizio P, Philips RK. Upper gastrointestinal cancer in patiens with familiar adenomatous polyposis. Lancet 1989; 2: 783 – 785.
   
5. Drastich P. Nádory tenkého střeva. In Tachecí, I. a kol. Kapslová endoskopie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2008, s. 134-179.
   
6. Kopáčová M, Tachecí I, Rejchrt S, Bureš J. Peutz-Jeghers syndrome: Diagnostic and therapeutic approach. World J Gastroenterol15(43):5397-5408
   
7. Kopáčová M, Bureš J, Ferko A, Tachecí I, Rejchrt S. Comparison of intraoperative enteroscopy and double-balloon enteroscopy for the diagnosis and treatment of Peutz-Jeghers syndrome. Surg Endosc. 2010 Aug;24(8):1904-10. Epub 2010 Jan 28.
   
8. Al-Toma A, Verbeek WH, Mulder CJ. Update on the management of refractory coeliac disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Mar;16(1):57-63.
   
9. Procházka V, Gregar I, Gregar J. Celiakie a její komplikace. In Tachecí, I. a kol. Kapslová endoskopie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2008, s. 197-206.