Primární epiteliální nádory plic u dětí a adolescentů

Úvod:

Primární nádory plic jsou ve věkové skupině dětí a adolescentů velice vzácné. Podle údajů SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, NCI, Bethesda, USA) je incidence endobronchiálních nádorů a nádorů plic u pacientů mladších 20 let rovna 0.049 nově diagnostikovaných/100 000 osob(1.). Mnohem častější je v dětském věku metastatické postižení plic nádory v mimoplicní lokalizaci, které převyšuje primární plicní nádory v poměru > 5:1 (2.). Většinu primárních nádorů plic u dětí a adolescentů přitom tvoří neuroendokrinní a epiteliální nádory. Histopatologické nálezy u dětí a dospělých jsou v řadě případů nádorů plic identické, zastoupení histopatologických typů a biologické chování nádorů se může lišit. Přežití pacientů závisí na histopatologickém typu, lokalizaci a rozsahu nádorového onemocnění.

Vzhledem k uváděné incidenci přibližně 1 pacient na 2 000 000 osob mladších 19 let se v ČR můžeme setkat s pacientem s primárním nádorem plic cca 1x ročně. Vzhledem k takto raritnímu výskytu a zcela necharakteristickým příznakům jsou u plicních nádorů dětí v literatuře popisovány časté prodlevy ve stanovení diagnózy a v léčbě.

Pacienti:

Ve sdělení představujeme pět pacientů s primárními epiteliálními nádory plic diagnostikovanými v letech 2003-2008 na Klinice dětské hematologie a onkologie FN v Praze Motole. V uvedeném období jsme léčili dva chlapce a tři dívky s mediánem věku v době stanovení diagnózy 15,5 roku (12,3-17,2 let). Onemocnění se u dvou dětí projevilo opakovaně recidivující jednostrannou bronchopneumonií v průběhu 5-14 měsíců před stanovením diagnózy nádoru. Tumor bronchu prokázalo provedené CT vyšetření hrudníku a následná bronchoskopie. U jednoho chlapce se tumor levého hlavního bronchu klinicky projevil bolestí na hrudi a podkožním emfyzémem na krku. U všech tří uvedených pacientů jsme histologickým vyšetřením prokázali typický bronchiální karcinoid, klinického stadia IB, TNM: T2, N0, M0, generalizaci onemocnění jsme komplexním vyšetřením včetně PET/CT a oktreotidového scanu nezjistili. Pacienti podstoupili chirurgickou resekci nádoru a jsou dispenzarizováni v ambulanci KDHO bez klinických obtíží. U 17leté pacientky romského etnika byla po zhruba 6 měsících zpočátku nespecifických obtíží charakteru bolestí krční páteře, zad, bolestí v epigastriu a progredujícího kašle s expektorací hlenu (kuřačka) zjištěn tumor v oblasti levého plicního hilu s prorůstáním do struktur mediastina a s postižením mediastinálních uzlin (T4, N1, Mx). Pacientka byla přijata k vyšetření na naše pracoviště, histologicky z levostranné thorakotomie jsme verifikovali atypický karcinoid. Nález byl specializovaným chirurgickým pracovištěm hodnocen jako inoperabilní, rodiče i pacientka odmítli nabízenou systémovou léčbu i radioterapii, která nemá kurativní potenciál. U pacientky nebylo možné pro non-compliance rodiny provést ani kompletní staging onemocnění, dívka docházela nepravidelně na KDHO pouze k úpravě symptomatické medikace při progresi základního onemocnění. Za 22 měsíců od stanovení diagnózy pacientka zemřela na progresi onemocnění do plic a skeletu. U nejmladší pacientky souboru jsme ve věku 12 let, 3 měsíce prokázali mukoepidermoidní karcinom pravého dolního laloku plic s metastatickým postižením hilových a mediastinálních uzlin a skeletu mnohočetně (T4, N3, M1) podle PET/CT. Nádor se u dívky klinicky projevil silnými bolestmi zad při patologické kompresi těla obratle Th9 s útlakem durálního vaku a míchy. Iniciálně byla provedena dekomprese durálního vaku s dorzální hemivertebrektomií Th9 a stabilizací páteře, po zjištění histopatologické diagnózy jsme zahájili paliativní léčbu chemoterapií v kombinaci paklitaxel, cisplatina a terapii bisfosfonáty. Po 4 cyklech chemoterapie jsme dokumentovali částečnou regresi primárního nádoru a hilových uzlin, v oblasti skeletu stabilní onemocnění. Po 5 cyklu chemoterapie jsme však dívenku přijali pro nově vzniklé bolesti v oblasti dolní hrudní páteře. Přešetřením jsme potvrdili rozsáhlou progresi onemocnění, protinádorovou léčbu jsme ukončili. Dívka zemřela na progresi onemocnění 6 měsíců od stanovení diagnózy.

Ve všech případech jsme nádor plíce odhalili podrobným diagnostickým vyšetřením zahrnujícím CT hrudníku (obr. 1,2), případně PET/CT vyšetření a vždy provedenou bronchoskopií. Nádorové onemocnění plic jsme potvrdili histopatologickým vyšetřením. Pacienti s typickým karcinoidem bronchu podstoupili radikální resekci nádoru a mají v uvedené věkové skupině velmi dobrou prognózu, přestože nejsou vyloučeny pozdní recidivy onemocnění. Pacienti s generalizací plicních nádorů mají prognózu špatnou.

Rozsahem největší skupinu pacientů publikovali severoameričtí autoři (1.). Ve skupině 160 pacientů mladších 19 let (medián věku v době stanovení diagnózy 16 let), s endobronchiálními a plicními nádory diagnostikovanými v letech 1973-2004) převažují neuroendokrinní nádory (karcinoid) 51.6%, mukoepidermoidní karcinom 9%, pleuropulmonální blastom 9% a sarkomy 11%. Dlaždicobuněčný karcinom (6.5%), adenokarcinom (4.5%), velkobuněčný a malobuněčný karcinom (4.5%) nebyly časté (1). Celkem 34 pacientů (30.1%) mělo v době stanovení diagnózy prokázány vzdálené metastázy. Kompletní resekce nádoru byla spojena s vyšším 10letým přežitím (75 vs. 32%), vliv na přežití dále měly histopatologický typ a rozsah onemocnění. Prognosticky nejhorším byl malobuněčný karcinom s uváděným přežitím kratším 5 měsíců.

Závěr:

Epiteliální nádory plic u dětí a adolescentů jsou vzácné, bronchiální karcinoid je nejčastějším primárním nádorem plic u této věkové skupiny (3, 4). Podobně jako u dospělých pacientů závisí prognóza na histopatologickém typu a klinickém stadiu onemocnění. Dlouhotrvající kašel, hemoptýza, recidivující bronchopneumonie mohou i u dětí a adolescentů znamenat nádorové onemocnění plic.

Podpořeno výzkumnými záměry 0021620813 a 00064203 a grantem IGA NS/9997-4.

Literatura:

1. Neville H.L., Hogan A.R., Zhuge Y. et al., Incidence and Outcomes of Malignant Pediatric Lung Neoplasms, Journal of Surgical Research, 2009, 156: 224–230
   
2. Weldon C.B., Shamberger R.C., Pediatric pulmonary tumors: primary and metastatic, Semin Pediatr Surg, 2008: 17: 17
   
3. Lal D.R. Clark I., Shalkow J. et al., Primary Epithelial Lung Malignancies in the Pediatric Population, Pediatr Blood Cancer, 2005, 45: 683–686
   
4. Broaddus RS, Herzog CE, Hicks MJ, Neuroendocrine tumors (Carcinoid and Neuroendocrine Carcinoma) Presnting at Extra-appendiceal Sites in Childhood and Adolescence, Arch Pathol Lab Med, 2003, 127: 1200–1203