PROBLEMATICKÉ OTÁZKY V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ KARCINOMU PRSU PO NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPII

Východiska:

Neoadjuvantní chemoterapie bývala vyhrazena pro léčbu lokálně pokročilých, až tzv. „inoperabilních" mamárních karcinomů. Po ní zpravidla následovala radikální modifikovaná mastektomie. Indikace neoadjuvantní léčby se však posouvají do stále časnějších stadií, a chirurg tak čelí novým situa­cím. Pokud nemá pacientky poškozovat nepřiměřeně radikálními výkony, je nucen používat léčebné metody, jejichž efekt není jednoznačně podložen dosta­tečně silnými a dlouhodobými daty.

Cíl:

Na základě vlastních zkušeností a literárních údajů definovat nejproblematičtější otázky chirurgické léčby karcinomu prsu po neoadjuvantní terapii. Uvést přínos a rizika jednotlivých možných postupů. V omezeně možné míře navrhnout léčebný algoritmus pro typické situace. Zmíněné otázky podrobit diskuzi na odborném fóru.

Závěr:

Nejproblematičtěji se jeví dva okruhy: a) rozsah parciální mastektomie, b) indikace a časování biopsie sentinelové uzliny. Ad a) Vzhledem k možnosti kompletní klinické remise je nutno před zahájením neoadjuvantní léčby označit polohu nádoru. Při­padá v úvahu různé časování, metody značení i techniky ověření dostatečnosti rozsahu resekce. K navržení optimálního řešení by byly třeba rozsáhlejší údaje o četnosti lokálních recidiv při tom kterém postupu. Rozdílné zvyklosti pracovišť spolu s interindividuální i intraindividuální variabilitou při realizaci chirurgic­kých výkonů však stěží umožňují spolehlivou robustní studii. Ad b) Nelze akceptovat paušální disekce axily u všech pacientek. Stav sentinelové uzliny lze zjiš­ťovat již před zahájením neoadjuvantní léčby, v tom případě však nezohledníme její efekt. Nebo je možné biopsii sentinelové uzliny realizovat až po neoadju­vantní léčbě, kdy je zatížena vyšším rizikem falešné negativity. Je otázkou, do jaké míry ji lze v praxi akceptovat, a to nejen z hlediska potenciálně kurativního významu axilární disekce, ale i s ohledem na indikaci adjuvantní radioterapie. Vzhledem k absenci jednoznačného benefitu neoadjuvantního podání chemo­terapie v porovnání s adjuvantním doporučujeme, aby neoadjuvantní léčba byla podávána pouze na „high-volume" pracovištích. Indikace by měla vycházet z mezioborové rozvahy, kdy je nutno nejen zohlednit možný prospěch, ale také předvídat možnost rozpaků při aplikaci navazujících modalit.

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI - RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).

Videozáznam přednášky