Proč jsou léčebné výsledky u adolescentů s ALL horší než u dětí?

Akutní lymfoblastická leukémie je nejčastějším typem leukémie a nejčastěji léčeným nádorovým onemocněním u dětí. Pokrok v léčbě ALL vedl obecně k lepší míře přežívání, nicméně benefit u dětí je daleko větší než u adolescentů, ale i dospělých pacientů. Boissel a spol. upozornili, že významným faktorem může být kromě jiné biologie nádorové buňky i aplikace odlišných léčebných režimů užívanými dětskými a dospělými hematology. Když porovnali výsledky 15-20-ti letých adolescentů s ALL, kteří byli léčeni ve Francii buď „pediatrickým“ protokolem FRALLE-93 nebo „dospělým“ LALA-94, zjistili značné rozdíly v přežívání bez události po 5 letech léčby (67% vs 41%), ale i v přežívání bez známek onemocnění (72% vs 49%), všechno ve prospěch pediatrické skupiny.

Velmi pečlivě provedenou studii o signifikantní diferenci v přežití adolescentů s ALL v závislosti na druhu léčebného protokolu publikovala holandská hemato-onkologická kooperativní skupina v roce 2004. Adolescenti léčeni podle pediatrických DCOG protokolů měli v 5-ti letech od diagnózy o 35% vyšší pravděpodobnost přežití než dospívající pacienty na protokolech HOVON. Pro adolescenty ve věku 15-18 let bylo na protokolech DCOG 5-ti leté EFS 69%, což bylo statisticky signifikantně vyšší než EFS5 u pacientů na protokolech HOVON (34%; P=0.0001).

V České republice jsou pacienti s ALL léčení v dětských onko-hematologických centrech až do věku 18 let. Provedli jsme hodnocení celkového přežití v letech 1995-2003 u starších dětí a dospívajících s ALL ve věku 15-18 let, kteří byli léčeni protokolární léčbou (ALL-BFM 95 a ALL IC-BFM 2002) a celkové přežití mladých dospělých pacientů s ALL (ve věku 19-22 let). Pacienti léčeny pediatrickými protokoly vykázali medián přežití 62,3 měsíců, pacienti na protokolech pro dospělé pouze 29,2 měsíců. Deseti procentní rozdíl celkového přežití nebyl statisticky významný (p=0,494). Jako zdroj informací jsme využili Národní onkologický registr, ÚZIS ČR.

Byla provedena analýza rozdílů všech publikovaných srovnávacích studii. Za nejpravděpodobnější vysvětlení rozdílných léčebných výsledků adolescentů a mladých dospělých na „nepediatrických“ protokolech se nabízí následující vysvětlení: a) významně nižší celková kumulativní dávka metotrexátu, b) nekonstantní zařazování části reindukční/intensifikační léčby, c) krátká nebo žádna udržovací léčba, d) častá indikace autologní transplantace kmenových buněk, e) delší časový interval mezi jednotlivými cykly chemoterapie, f) významné rozdíly v kumulativní dávce některých dalších cytostatik: 6-merkaptopurin, dexamethazon, L-asparagináza a vinkristin aj., g) horší citlivost na chemoterapii a h) menší compliance s léčbou u adolescentů a mladých dospělých.

Analýzy všech retrospektivních studií prokazují, že pacienti v adolescentním věku i mladí dospělí mohou mít značný benefitt z pediatrických léčebných přístupů, které mohou být vhodně adaptované pro pacienty této věkové skupiny.