Konference: 2007 XIV. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Maligní lymfomy a leukémie
Téma: Postery
Číslo abstraktu: 050p
Autoři: MUDr. Monika Hrudková; MUDr. David Belada, Ph.D.; doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D.; MUDr. Helena Hornychová, Ph.D.; MUDr. Mohamed Abuhajar; Prof.MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Je popsán případ 69letého muže léčeného pro
indolentní lymfoproliferativní onemocnění.
V červnu 2000 byla diagnostikována chronická lymfocytární leukémie, stádium I dle Raie a pro přítomnost B-symptomů byla zahájena léčba chlorambucilem s dosažením nodulární parciální remise. V červenci 2003 došlo k progresi choroby, histologické vyšetření krční uzliny prokázalo infiltraci folikulárním lymfomem (FL), grade 1. Bylo podáno 6 cyklů CHOP (v každém cyklu: cyklofosfamid 1575 mg i.v. 1.den, doxorubicin 110 mg i.v. 1.den, vincristin 2 mg i.v. 1.den, prednison 110 mg p.o. 1.-5.den) s dosažením parciální remise (PR) a 4 dávky rituximabu (800 mg 1x týdně) po 1 týdnu jako konsolidační terapie - i přes mírnou regresi trvá PR. Následně byl podáván interferon alfa (3x týdně 6 MU) po jeden rok jako udržovací terapie. V červnu 2005 pro počínající druhou progresi onemocnění (opět histologicky verifikovanou jako FL) byl pacient léčen 4 dávkami rituximabu v monoterapii. Restagingové vyšetření prokázalo stabilní onemocnění, na přání nemocného nebylo v další terapii pokračováno. Pro třetí progresi onemocnění byly od května 2006 podány 4 cykly FCR p.o. (v každém cyklu: fludarabin 80 mg p.o. 1.-3. den, cyklofosfamid 500 mg p.o. 1.-3. den, rituximab 800 mg i.v. 1. den) s velmi dobrým efektem - dosaženo nejisté kompletní remise (uCR). O 8 týdnů později byl pacient přeložen na II. interní kliniku FN HK ze spádového neurologického oddělení pro postupně se zhoršující hybnost pravé horní a dolní končetiny a rozvoj organického psychosyndromu. Vyšetření mozku magnetickou rezonancí (MRI) odhalilo mnohočetná neexpandující ložiska v bílé hmotě v obou frontálních lalocích, neopacifikující se po podání kontrastní látky. Pro tento obraz demyelinizace bylo vysloveno podezření na progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML). Vyšetření likvoru vyloučilo infiltraci lymfomem, avšak elektronmikroskopické vyšetření prokázalo přítomnost JC viru, původce PML (elektronmikroskopický záchyt JC viru též v krvi a moči). I přes zahájenou virostatickou léčbu aciklovirem ve vysokých dávkách klinický stav pacienta dále progredoval během několika dní do obrazu kvadruplegie a následně komatózního stavu, další komplikací byl rozvoj septického šoku. Po 3 týdnech hospitalizace pacient zemřel pod obrazem multiorgánového selhání. V sekčním nálezu prokázalo imunohistochemické a PCR vyšetření bílé hmoty mozku přítomnost JC viru, současně byla zastižena i ložiska demyelinizace. Terminální příčinou smrti byla mykotická pneumonie (Candida glabrata, Aspergilus fumigatus).
PML je vzácné demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS) vyvolané oportunní infekcí JC virem (polyomavirus z čeledi Papovavirů) napadajícím oligodendrocyty a astrocyty. Je typické pro imunokompromitované pacienty, u kterých může k rozvoji pestré neurologické symptomatologie dojít i několik desítek měsíců po ukončení imunosupresivní léčby. Typická je velmi rychlá progrese a úmrtí i za několik dnů či týdnů po objevení se prvních příznaků. I když je PML raritním onemocněním, je třeba na toto onemocnění u imunosuprimovaných pacientů vždy myslet při rapidně se rozvíjející neurologické symptomatologii s obrazem demyelinizace CNS na MRI vyšetření. Diagnostický je průkaz JC viru v likvoru, event. mikroskopicky v bioptované tkáni CNS. Léčba je bohužel svízelná, kazuisticky jsou popisovány regrese po podání cidofoviru. V našem případě se jednalo o závažnou komplikaci u výrazně předléčeného nemocného s deficitem jak v buněčné imunitě (fludarabin), tak i v protilátkové imunitě (rituximab).
Literatura:
V červnu 2000 byla diagnostikována chronická lymfocytární leukémie, stádium I dle Raie a pro přítomnost B-symptomů byla zahájena léčba chlorambucilem s dosažením nodulární parciální remise. V červenci 2003 došlo k progresi choroby, histologické vyšetření krční uzliny prokázalo infiltraci folikulárním lymfomem (FL), grade 1. Bylo podáno 6 cyklů CHOP (v každém cyklu: cyklofosfamid 1575 mg i.v. 1.den, doxorubicin 110 mg i.v. 1.den, vincristin 2 mg i.v. 1.den, prednison 110 mg p.o. 1.-5.den) s dosažením parciální remise (PR) a 4 dávky rituximabu (800 mg 1x týdně) po 1 týdnu jako konsolidační terapie - i přes mírnou regresi trvá PR. Následně byl podáván interferon alfa (3x týdně 6 MU) po jeden rok jako udržovací terapie. V červnu 2005 pro počínající druhou progresi onemocnění (opět histologicky verifikovanou jako FL) byl pacient léčen 4 dávkami rituximabu v monoterapii. Restagingové vyšetření prokázalo stabilní onemocnění, na přání nemocného nebylo v další terapii pokračováno. Pro třetí progresi onemocnění byly od května 2006 podány 4 cykly FCR p.o. (v každém cyklu: fludarabin 80 mg p.o. 1.-3. den, cyklofosfamid 500 mg p.o. 1.-3. den, rituximab 800 mg i.v. 1. den) s velmi dobrým efektem - dosaženo nejisté kompletní remise (uCR). O 8 týdnů později byl pacient přeložen na II. interní kliniku FN HK ze spádového neurologického oddělení pro postupně se zhoršující hybnost pravé horní a dolní končetiny a rozvoj organického psychosyndromu. Vyšetření mozku magnetickou rezonancí (MRI) odhalilo mnohočetná neexpandující ložiska v bílé hmotě v obou frontálních lalocích, neopacifikující se po podání kontrastní látky. Pro tento obraz demyelinizace bylo vysloveno podezření na progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML). Vyšetření likvoru vyloučilo infiltraci lymfomem, avšak elektronmikroskopické vyšetření prokázalo přítomnost JC viru, původce PML (elektronmikroskopický záchyt JC viru též v krvi a moči). I přes zahájenou virostatickou léčbu aciklovirem ve vysokých dávkách klinický stav pacienta dále progredoval během několika dní do obrazu kvadruplegie a následně komatózního stavu, další komplikací byl rozvoj septického šoku. Po 3 týdnech hospitalizace pacient zemřel pod obrazem multiorgánového selhání. V sekčním nálezu prokázalo imunohistochemické a PCR vyšetření bílé hmoty mozku přítomnost JC viru, současně byla zastižena i ložiska demyelinizace. Terminální příčinou smrti byla mykotická pneumonie (Candida glabrata, Aspergilus fumigatus).
PML je vzácné demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS) vyvolané oportunní infekcí JC virem (polyomavirus z čeledi Papovavirů) napadajícím oligodendrocyty a astrocyty. Je typické pro imunokompromitované pacienty, u kterých může k rozvoji pestré neurologické symptomatologie dojít i několik desítek měsíců po ukončení imunosupresivní léčby. Typická je velmi rychlá progrese a úmrtí i za několik dnů či týdnů po objevení se prvních příznaků. I když je PML raritním onemocněním, je třeba na toto onemocnění u imunosuprimovaných pacientů vždy myslet při rapidně se rozvíjející neurologické symptomatologii s obrazem demyelinizace CNS na MRI vyšetření. Diagnostický je průkaz JC viru v likvoru, event. mikroskopicky v bioptované tkáni CNS. Léčba je bohužel svízelná, kazuisticky jsou popisovány regrese po podání cidofoviru. V našem případě se jednalo o závažnou komplikaci u výrazně předléčeného nemocného s deficitem jak v buněčné imunitě (fludarabin), tak i v protilátkové imunitě (rituximab).
Literatura:
- Freim Wahl SG, Folvik MR, Torp SH. Progressive multifocal
leukoencephalopathy in a lymphoma patient with complete remission
after treatment with cytostatics and rituximab: case report and
review of the literature. Clin Neuropathol
2007;26:68-73.
- Goldberg SL, Pecora AL, Alter RS et al. Unusual viral
infections (progressive multifocal leukoencephalopathy and
cytomegalovirus disease) after high-dose chemotherapy with
autologous blood stem cell rescue and peritransplantation
rituximab. Blood 2002; 99:1486-8.
- Chowdhary S, Chalmers LM, Chamberlain M. Non-HIV-related
progressive multifocal leukoencephalopathy (PML): a tertiary cancer
center experience. J Neuroimaging 2007; 17:69-73.
- Kuroda Y, Kosugi M.: Clinical characteristics, diagnostic
criteria and treatment of progressive multifocal
leukoencephalopathy. Nippon Rinsho 2007; 65:1501-5.
- Pál E, Aschermann Z, Gömöri E et. al. Progressive multifocal
leukoencephalopathy. Ideggyogy Sz 2007; 60:263-8.
- Suzuki T, Nagashima K, Sawa H. The etiological agent and
pathogenicity mechanism of PML. Nippon Rinsho 2007;
65:1495-500.
- Viallard JF, Lazaro E, Lafon ME et al. Successful cidofovir therapy of progressive multifocal leukoencephalopathy preceding angioimmunoblastic T-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2005; 46:1659-62.
Datum přednesení příspěvku: 12. 10. 2007
