PROTONOVÁ RADIOTERAPIE NÁDORŮ PANKREATU, REGIONÁLNÍ LYMFATIKA A „SETRVALÁ BEZNADĚJ“?

Konference: 2014 XXXVIII. brněnské onkologické dny a XXVIII. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky

Kategorie: Gastrointestinální nádory

Téma: X. Nádory slinivky, jater a žlučových cest

Číslo abstraktu: 111

Autoři: MUDr. Pavel Vítek, PhD.; MUDr. Jiří Kubeš, PhD.; MUDr. Štěpán Vinakurau; MUDr. Barbora Ondrová; MUDr. Kateřina Dědečková

Východiska:

Na nedávné konferenci byl na téma karcinomu pankreatu (CaP) zaměřen blok s termínem „…setrvalá beznaděj?“ v názvu. Léčebný arsenál u negeneralizovaných CaP zahrnuje chirurgii nebo radioterapii a chemoterapii. Radioterapii limituje dávkové maximum i rozsah ozařovaného objemu. Technikami konvenčního fotonového záření včetně IMRT zatím lze jen obtížně aplikovat dávku vyšší než 50 Gy a jen obtížně rozšířit ozařovaný objem mimo pankreas a zahrnout spádové lymfatické oblasti. Při tom právě lymfogenní propagace je jednou z hlavních cest šíření CaP pankreatu. Dosavadní neúspěch konvenční radioterapie lze překonávat aplikací účinných dávek protonovým svazkem.

Metody:

V první fázi byly ověřeny dozimetrické možnosti ozáření CaP metodikou „pencil beam scanning“ (PBS). Porovnáním s konvenční radioterapií technikou IMRT se dosahuje výrazná výhoda ve smyslu nižší zátěže jater, žaludku, duodena, tenkého střeva a ledvin. Výhodná dávková distribuce umožňuje i rozšíření ozařovaného objemu na spádové lymfatické oblasti určené primární lokalizací nádoru. V další fázi jsou technikou PBS ozářeni nemocní s lokálně pokročilým CaP. Ozařovaný objem vždy zahrnuje spádové lymfatické oblasti.

Výsledky:

U 4 nemocných s CaP st T4N0-1M0 byla aplikována protonová radioterapie na oblast primárního nádoru a spádových uzlin. K selektivnímu pokrytí objemu stačí jedno nebo dvě vstupní dorsální pole. Běžné dávkové limity na rizikové orgány zůstávají hluboce podkročené. Průměrné dávky na játra (Dmean) zůstávají pod biologickým ekvivalentem 2,75 Gy, na ledviny pod 7,5 Gy a v přilehlém duodenu pod 45 Gy. Rezervy umožňují aplikovat vyšší dávky na frakci (3 Gy) a přesáhnout dávkový ekvivalent 60 Gy v nádorové tkáni vč. regionálních lymfatik, zároveň i zkrátit dobu ozařování. Tolerance radioterapie je překvapivě dobrá. V průběhu léčby není patrný váhový úbytek ani typická dyspepsie, nauzea a zvracení. U 2 nemocných se normalizují nádorové markery, před léčbou zvýšené nad stonásobek normy. Po 4, resp. 6 měsících trvá parciální regrese v zobrazovacím vyšetření.

Závěr:

Protonová radioterapie CaP technikou PBS představuje zcela novou, nyní již neopominutelnou možnost. Překonává limity, které bránily uplatnění konvenční fotonové radioterapie. Zkušenost u prvních nemocných signalizuje velmi dobrou toleranci terapie a pravděpodobně vysokou účinnost, která logicky vychází z velmi dobrých, zatím nikdy nedosažených dozimetrických parametrů. Právě možnost zvětšení ozařovaného objemu a aplikace účinných dávek i do regionálních lymfatických oblastí umožní překonávat dříve diskutovanou „setrvalou beznaděj“.

Datum přednesení příspěvku: 21. 4. 2014