Radikální radioterapie v léčbě karcinomu močového měchýře

ÚVOD:

U karcinomu močového měchýře bývá radioterapie (RT) zpravidla indikována jako paliativní přístup. Dle našich dosavadních zkušeností může být samostatná RT do vysokých dávek záření dobře tolerovatelnou léčbou s kurativním potenciálem.

PACIENTI:

Od 1/2003 do 6/2008 jsme na našem pracovišti radikálně ozářili 47 pacientů do dávky 64-70 Gy (64 Gy - 18 pac, 66 Gy - 1 pac, 70 Gy - 28 pac). Medián věku pacientů v době léčby byl 73,6 let (55,5 až 80,7 let). Poměr pohlaví byl 30 mužů : 17 žen (1,8 : 1). Zastoupení stadií dle TNM klasifikace: T2 - 26 (55,3%), T3 - 15 (31,9%), T4 - 6 (12,8%), NX - 1 (2,1%), NO - 41 (87,2%), N1 - 1 (2,1%), N2 - 4 (8,5%), MO - 47 (100%). Histologicky vysoce převažoval u 41 pacientů uroteliální karcinom (87,2%), u 1 pacientky uroteliálni karcinom s extenzívní spinocelulární diferenciací (2,1%), dále byla zastoupena u 3 pacientů světlebuněčná varianta uroteliálního karcinomu (6,4%), u 1 pacienta světlebuněčný adenokarcinom (2,1%) a u 1 pacienta spinocelulární karcinom (2,1%). Zastoupení dle gradingu: u 4 pacientů G1 (8,5%), u 10 pacientů G2 (21,3%) a u 33 pacientů G3 (70,2%). Všichni pacienti byli kontraindikováni k radikálnímu chirurgickému výkonu z interních důvodů. Konkomitantní chemoterapie byla kontraindikována z důvodu interních komorbidit u 46 pacientů (97,9%), 1 pacient (2,1%) chemoterapii odmítl. Mezi pacienty byl vysoký počet nádorových duplicit v jiných orgánech, bez souvislosti s námi aplikovanou léčbou - u 8 pac. (17%).

METODIKA LÉČBY:

Pacienti byli ozařováni po 2Gy do dávek 64-70Gy. Medián doby RT byl 50 dní (44-58dní). Všichni byli ozařováni na lineárních urychlovačích. Radioterapie probíhala ve 2-3 fázích.

U největšího počtu pacientů v souladu s naším protokolem: PTV1 = pánev s prázdným měchýřem 44 Gy, PTV2 = prázdný měchýř s lemem 20 Gy, při eskalaci do 70 Gy PTV3 = tumor s lemem (při plném měchýři) 6 Gy (event. PTV2 = měchýř s lemem 26 Gy do celk.70 Gy). Poléčebné sledování probíhalo na našem oddělení ve spolupráci s odesílajícím urologickým pracovištěm. Ke zhodnocení efektu RT byla stěžejní cystoskopie a CT. První CSK proběhla na urologii zpravidla 2 měsíce po RT, dále pravidelně po 3 měsících. První CT vyšetření (včetně srovnání s plánovacím CT) proběhlo u nás do 6 měsíců po RT, dále zpravidla 1 - 2x ročně. Akutní a pozdní toxicita byla hodnocena dle kritérií RTOG.

VÝSLEDKY:

Hodnocení odpovědí na samostatnou RT 9/2008:

CR = kompletní remise, PR = parciální remise, PD = progressive disease, nelze hodnotit = krátké sledování nebo chirurgický výkon po RT

CT dokumentace efektu RT:

Pacientka 60 let, uroteliální karcinom G3, T4aN2M0, RT 66Gy v r. 2006, 3/2008 doba sledování 20 měsíců (PR blízká CR)





V době hodnocení souboru v září 2008 bylo naživu 31 pacientů (66%). 16 pacientů zemřelo, z toho 11 na karcinom měchýře, 5 z jiných příčin. Dva pacienti zemřeli do 3 měsíců od ukončení RT na mnohočetnou diseminaci do plic a jater. Medián věku pacientů při poslední kontrole byl 75,7 let (59,3 - 83,6 let).

U 32 (68%) pacientů byla dosažena samostatnou RT kompletní remise, což je ve shodě s výsledky publikovanými jinými pracovišti.

Medián sledování je nyní 20 měsíců (0-63 měsíců). Medián trvání kompletní remise po samostatné RT (tj. bez následující chirurgické intervence) je nyní 14,3 měsíce. Medián sledování po nedosažení kompletní remise, lokálním relapsu nebo generalizaci je 9,1 měsíce.

Při poslední kontrole bylo v kompletní remisi 30 pacientů (63,8%), z toho 25 pacientů po samostatné RT, 5 pacientů bylo v kompletní remisi po chirurgickém zákroku, který následoval po radioterapii - 3x po TUR ošetření perzistence/lokální recidivy, 2x byla provedena salvage cystektomie pro hemorrhagickou cystitidu a zároveň perzistenci tumoru (10 a 22 měsíců po RT).

ZÁVĚR:

Samostatná RT karcinomu močového měchýře do dávky 64-70 Gy může vést k významnému podílu kompletních remisi. U některých pacientů v parciální remisi nebo po lokálním relapsu lze navodit dlouhodobou kompletní remisi transuretrální resekcí. Ve většině případů je radioterapie doprovázena přijatelnou akutní i pozdní toxicitou. Pro pacienty může samostatná RT znamenat kurativní léčebný přístup se zachovanou funkcí močového měchýře a zejména pro starší pacienty často znamená jedinou možnost kurativní léčby.

Literatura:

1. Milosevic et al. Radiotherapy for Bladder Cancer. Urology 69 (Suppl 1 A): 80-92, 2007
   
2. Shipley et al. Selective Bladder Preservation by Trimodality Therapy for pts. with Muscularis Propria-lnvasive Bladder Cancer and Who Are Cystectomy Candidates - The Massachusetts General Hospital and RTOG Experiences. Seminars in Radiation Oncology, Vol. 15, 2005
   
3. Kotwal et al. Similar Treatment Outcomes for Radical Cystectomy and Radical Radiotherapy in Invasive Bladder Cancer Treated at a United Kingdom Specialist Treatment Center. Int. J. Radiat.Oncology Biol. Phys., Vol. 70, 2008