Radiofrekvenční ablace extrahepatálních tumorů pod CT kontrolou

Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Gastrointestinální nádory

Téma: Meze onkochirurgické radikality

Číslo abstraktu: 080

Autoři: P. Hrobař; MUDr. Tomáš Nebeský; MUDr. Jiří Neubauer; prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.; MUDr. Igor Kiss, Ph.D.; MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.

Radiofrekvenční ablace (RFA) neresekovatelných primárních jaterních tumorů či metastáz se stala jednou z rutinních metod léčby těchto onemocnění. Použití ultrazvukové, MR či CT navigace umožňuje přesné a bezpečné zacílení léze a sledování samotného průběhu léčby i léčebný efekt. Nejrozšířenější je navigace pod CT kontrolou.
Díky zkušenostem s léčbou jaterních nádorů touto metodou bylo prezentováno v posledních letech mnoho studií, které prokázaly, že obdobným způsobem lze destruovat tumorózní tkáň i v jiných částech organismu. Klinické výsledky prokázaly, že je možná rovněž léčba nádorů plic, ledvin, nadledvin, skeletu, ale i štítné žlázy, prsu či uzlin.
Výkony je možné provádět v celkové anestezii, ale k eliminaci rizik s anestezií spojených je s výhodou používána analgosedace – podávání kombinace opiátů např. ( Fenanyl/ a sedativa /midazolam).
Radiofrekvenční aplikační protokoly se u jednotlivých orgánů liší, principielně se vychází ze skutečnosti, že buňky umírají při teplotě 49 st C během několika minut vlivem denaturace bílkovin a destrukce cystoplazmatu. Pokud teplota dosáhne 60 st C., dochází k okamžitému odumírání, při teplotě 105st C dochází k vaporizaci a tvorbě plynu, který zabraňuje šíření tepla do okolních tkání.

Ledviny
Úspěšnost léčby malých renálních karcinomů RCC se pohybuje v rozmezí 79-97% s nízkým procentem závažných komplikací (kolem 1%). Pro pacienty, kteří jsou vysoce rizikoví pro radikální chirurgický výkon je tedy RFA metodou volby. Radikální nefrektomie byla dlouho považována za jediný možný chirurgický přístup, v posledních letech se však preferuje zachování ledviny, v tomto trendu RFA splňuje kriteria moderního terapeutického postupu.
RFA lze použít jak peroperačně, tak perkutánně. Aby bylo dosaženo benefitu u pacientů vysoce rizikových či k operaci kontraindikovaných, metoda perkutánní je preferována.
RFA se používá i k léčbě recidiv či metastáz RCC.
Analogický postup je u léčby tumorů nadledvin, nejčastěji metastáz.

Plíce
Plicní karcinom či metastázy do plic jsou nejčastější malignitou. Současná léčba zahrnuje chirurgii, radiační terapii, chemoterapii. Chirurgická léčba, často kurativní, je možná pouze v časných stadiích onemocnění. Alternativními metodami jsou např. VATS (videoasistovaná torakoskopická chirurgie), laserová fotokoagulace nebo RFA.
Radiofrekvenční ablace má však výhodu v tom,že eliminuje rizika celkové anestezie, často u pacientů s plicním onemocněním (chronická obstrukční choroba plicní, malá funční rezerva plic , pooperační stavy aj.)
Technika inzerce RFA jehly je obdobná jako u plicních biopsií, snaha o co nejkratší parenchymatózní přístup k lézi, extrafisurální cesta, minimalizace počtu transpleurálních vpichů ke snížení rizika pneumothoraxu.
Komplikace u plicní RFA jsou časté, až v 76%, závažné komplikace dosahují cca 10% (např. PNO vyžadující zavedení hrudního drénu, akutní respirační distress syndrom, masivní hemoragie).
Ihned po ukončení plicní RFA je nekrotický tumor obklopen areou tzv. mléčného zkalení, která reprezentuje edém a hemoragii v okolí. Kontrolní postkontrastní sken se provádí ihned po ukončení zákroku a pak v odstupu 1,3,6 a 12 měsíců.
Podle velikosti léze se volí typ a velikost radiofrekvenční jehly a přístroje.

Skelet
RFA v léčbě malignit skeletu je ve většině případů paliativním zákrokem vedoucím ke zmenšení expanze a snížení bolestí pacienta tam, kde není možná kauzální léčba.
Při volbě přístupu a terapie je třeba minimalizovat riziko patologické (iatrogenní) fraktury, při ošetření tumorů dosahujících ke kůži pak zabránit kožním nekrózám. Při velkém rozsahu postižení obratle s extraosseální složkou a minimálním reziduem skeletu hrozí fraktura při dosažení vysoké teploty.
Za účelem stabilizace obratle po RFA se může výkon doplnit o vertebroplastiku.
Patologické fraktury a iatrogenní postižení jsou nejčastější při ošetření metastáz a tumorů dlouhých kostí. Při aplikaci RFA v oblasti páteře hrozí riziko poškození periferních nervů- inkontinence, paréza - plegie. S výhodou se u těchto případů používá selektivní snížení hodnoty generované teploty (systém RITA).

Závěr
Radiofekvenční ablace je další metodou, která rozšiřuje možnosti paliativní léčby primárních i sekundárních nádorů. Indikace k těmto výkonům by měla být cestou multidisciplinární onkologické komise.
Autoři přinášejí přehled použití RFA u extrahepatálních malignit a souhrn vlastních zkušeností.


Literatura:
  1. Schaefer O, Lohrmann Ch, Markmiller M, et al. Combined treatment of spinal metastasis with radiofrequency heat ablation and vertebroplasty. AJR 2003; 180:1075-1077
  2. Suh RD, Wallace AB, Sheehan RE, et al. Unresected pulmonary malignancies: CT- guided percutaneous radiofrequency ablation- preliminary results. Radiology 2003; 229: 821-829
  3. Ericsson JK, Rosenthal DI, Zaleske DJ, et al. Primary treatment of chondroblastoma with percutaneous radiofrequency heat ablation: report of three cases. Radiology 2001; 221:463-468
  4. Belfiore G, Loggie G, Tedeschi E, et al. CT- guided radiofrequency ablation : a potential complementary therapy for patiens with unresectable primary lung cancor- a preliminary report of 33 patients. AJR 2004; 183:1003-1011
  5. Zagoria RJ. Imaging-guided radiofrequency ablation of renal masses. RadioGraphics 2004;24:S59-S71

Datum přednesení příspěvku: 28. 5. 2005