RADIOTERAPIE KOŽNÍCH NÁDORŮ

Kožní nádory vzhledem ke svému povrchovému uložení byly jednou z prvních diagnóz, u které bylo v léčbě využito ionizující záření. V posledních letech pacientů léčených zářením ubylo v důsledku rozvoje plastické chirurgie a kvůli obavám z pozdní toxicity radioterapie.

Kožní nádory dělíme na nemelanomové (bazocelulární karcinom, spinocelulární karcinom, karcinom z Merkelových buněk, fibrosarcoma protuberans) a maligní melanom. Další malignity v této oblasti jsou nádory kožních adnex, Kaposiho sarkom, angiosarkom, kožní lymfomy a metastázy jiných primárních nádorů do kůže.

Bazocelulární a spinocelulární karcinomy

Základní metody využívané v léčbě jsou chirurgická excize (doporučené resekční okraje jsou 4-6mm u spinaliomů a 4mm u bazaliomů) a radioterapie, dále u povrchových bazaliomů kryoterapie, léčba laserem nebo lokální aplikace cytostatik. U pacientů s reziduálním, recidivujícím nebo metastatickým bazaliomem lze zvážit léčbu vismodegibem, u generalizovaných spinaliomů paliativní chemoterapii. Při rozhodování o léčebném postupu hraje roli lokalizace a velikost nádoru, hloubka invaze, grading, blízkost chrupavky, kosti či oka, předchozí léčba a celkový stav pacienta. Rozhodnutí by mělo být provedeno v multidisciplinárním týmu, jehož součástí je i plastický chirurg a radioterapeut.

Indikace primární kurativní radioterapie:

• Pacienti nad 60 let
• V místech nedostatečně posunlivé kůže (kalva, bérce)
• V blízkosti očních víček, nosu, ucha, na hřbetu ruky
• Nádory velké, hluboko prorůstající, fixované, pacient neschopen radikální operace
• Mnohočetné léze

Indikace pooperační radioterapie:

• Pozitivní nebo nedostatečné okraje resekátu (pokud není možná reresekce)
• Recidivující onemocnění - Invaze do kosti, chrupavky, svalu
• Extenzivní perineurální šíření, invaze velkého nervu
• Metastatické postižení uzlin (především v případě vícečetného postižení a ECE)

Paliativní radioterapie:

• Krvácející tumory
• Inoperabilní uzlinové metastázy
• Vzdálené metastázy

Kontraindikace radioterapie:

• Kožní tumory vzniklé v terénu genových poruch (xeroderma pigmentosum, Gorlinův syndrom mnohočetných bazaliomů)
• Oblasti s patologicky změněnou kůží (popáleniny, jizvy, cévní změny, „papírová“ kůže)
• Tumory v již ozářené oblasti

Cílové objemy

Stanovení GTV - klinické vyšetření, zobrazovací vyšetření

PTV zahrnuje vlastní tumor a lem zdravé tkáně. Velikost lemu závisí na velikosti nádoru, lokalizaci, histologickém typu (větší lem u spinaliomů) a použitém typu záření. Pohybuje se v rozmezí od 0,5-2,5cm.

Tab. 1: Příklady lemů

Frakcionace a dávka záření

Závisí na léčebném záměru, velikosti a uložení nádoru, blízkosti kritických struktur, stavu kůže v ozařované oblasti a celkovém stavu pacienta. Protrahovaná léčba má lepší kosmetický efekt.

Standardní frakcionace: 60-66Gy/30-33 frakcí

Zkrácená frakcionace:

• Tumory do 1 cm jednorázově 15-20Gy
• Tumory nad 1 cm 45-50Gy/9-10 frakcí, 44-48Gy/11-12 frakcí, 51-54Gy/17-18 frakcí
• Pacienti ve špatném stavu: 36-42Gy/6-7 frakcí/2-3x týdně, 32-36Gy/4 frakce 1x týdně

Adjuvantní léčba: 50Gy/20 frakcí, 60Gy/30 frakcí

Brachyterapie- 13-14x3Gy, 10x4Gy, 8x5Gy, 1x10-12Gy,

Karcinom z Merkelových buněk

Jedná se o neuroendokrinní karcinom kůže s agresivním chováním. Jsou časté lokální recidivy, uzlinové i vzdálené metastázy.

Základní léčba je chirurgická- široká lokální excize (okraje 1-2cm), vyšetření spádových uzlin (SLNB nebo disekce) - s následnou adjuvantní radioterapií. U inoperabilního nálezu přichází v úvahu samostatná radioterapie

Při plánování radioterapie užíváme široké lemy 3-5cm.

Dávky záření při standardní frakcionaci:

- Negativní histologické okraje 56-60Gy

- Mikroskopicky pozitivní okraje 60-66Gy

- Makroskopické reziduum 66-70Gy

- Profylaktické ozáření uzlin (především v oblasti hlavy a krku) 46-50Gy

- Uzlinové metastázy 50-60Gy

Dermatofibrosarcoma protuberans

Sarkom nízkého stupně vycházející z fibroblastů s tendencí k lokálním recidivám, vzácně metastázuje.

Základní léčebnou metodou je chirurgická resekce s širokými okraji (2-4cm)

Radioterapie se používá v indikaci předoperační nebo adjuvantní při těsných nebo pozitivních okrajích, při reziduálním nálezu, u recidivující choroby. Používáme lemy 3-5cm.

Dávky záření při standardní frakcionaci:

• Předoperační léčba 50Gy
• Pooperační léčba – těsné okraje 60Gy, mikroskopicky pozitivní okraje 60-65Gy, makroskopická choroba 65-75Gy

Maligní melanom

Jde o radiorezistentní nádor, primární léčba je chirurgická, dále je užívána imunoterapie, chemoterapie a biologická léčba. V radioterapii užíváme hypofrakcionaci.

Indikace radioterapie:

• Primární radioterapie - oční melanomy, lentigo maligna obličeje, inoperabilní nálezy
• Adjuvantní radioterapie - indikována u slizničních melanomů, individuálně zvažována po resekci primárního tumoru nebo recidivy s rizikovými faktory (desmoplastický melanom, neurotropismus, rizikové nebo pozitivní okraje), po disekci pozitivních lymfatických uzlin
• Paliativní radioterapie – inoperabilní krvácející nádor, uzlinové metastázy, metastázy do mozku, kostí, komprese míchy

 Frakcionace a dávka záření (vyšší dávka na frakci):

• Slizniční melanomy - primární tumor a postižené uzliny 66-70Gy, lůžko tumoru 60- 66Gy, oblast subklinického šíření 44-50Gy
• Kožní metastázy - 10-12x5Gy 2x týdně, 10x4Gy 3x týdně, 5-6x8Gy 1x týdně, 20x2,5Gy denně
• Uzlinové metastázy - 10-17x3Gy 5x týdně, 10x4Gy 3x týdně, 25-30x2Gy denně
• Paliativní radioterapie - 10x3Gy, 5x4Gy, 1x8-10Gy, stereotaktická radiochirurgie mozkových metastáz

Ozařovací techniky

kontaktní nebo hloubkový RTG ozařovač, přímé elektronové pole, kombinace X záření+elektrony, konvergentní X pole, brachyterapie- muláže, ozařování uzlin- přímé X pole, kontra pole

Vstup paprsku kolmo k povrchu kůže, el.pole- bolusy, individuální rámečky, vykrytí očí

Kritické orgány

oční čočka, chrupavka, sliznice, zuby

Toxicita radioterapie

• Časné poiradiační změny: erytém, mokvavá dermatitida, mukozitida
• Pozdní poiradiační změny: atrofická kůže, pigmentace, depigmentace, teleangiektazie, ulkus
• Speciální situace: kombinace s chemoterapií a imunoterapií - riziko závažných toxicit - např. radionekróza mozku, bulózní kožní reakce

Literatura:

1. Šlampa P. a kol. Radiační onkologie v praxi, 4. vydání, MOÚ Brno, 2014.
2. Hynková L., Šlampa P. a kol. Základy radiační onologie, Masarykova univerzita, 2012
3. NCCN Guidelines. Squamous Cell Skin Cancer. Version 1.2015
4. NCCN Guidelines. Basal Cell Skin Cancer. Version 1.2015
5. NCCN Guidelines. Merkel Cell Carcinoma. Version 2.2015
6. NCCN Guidelines. Dermatofibrosarcoma Protuberans. Version 2.2015
7. NCCN Guidelines. Melanoma. Version 3.2015
8. Anand G. et al. London Cancer. Skin Cancer Radiotherapy Guidelines [online]. Version 1.0, August 2013. Dostupné na http://londoncancer.org/media/76382/london-cancer-skin-radiotherapy-guidelines- 2013-v1.0.pdf