Radioterapie v léčbě cervikálního karcinomu

Konference: 2004 VII. setkání Klubu mladých onkologů

Kategorie: Radioterapie

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 09

Autoři: MUDr. Hana Perková; doc. MUDr. Renata Soumarová, PhD., MBA

Karcinom čípku děložního

  • Druhé nejčastější gynekologické nádorové onemocnění
  • Hlavní rizikový faktor HPV typ 16,18 (integrace DNA viru do genomu buňky, potlačení antiproliferačních mechanismů-p 53, pRb)
  • Časné příznaky onemocnění lze detekovat pomocí prebioptických vyšetření (kolposkopie,OC)
  • Po období mikroinvazivního růstu se šíří lokální progresí do děložního těla, pochvy a parametrií
  • Metastazuje lymfatickou cestou, vzácně hematogenně


TNM klasifikace

  • TX primární nádor nelze hodnotit
  • T0 bez známek primárního nádoru
  • Tis karcinom in situ (preinvazivní karcinom)
  • T1 karcinom čípku ohraničený na dělohu ( šíření na tělo děložní se nezohledňuje)
  • T1 invazivní karcinom diagnostikovaný pouze mikroskopicky. Všechny makroskopicky viditelné léze – byť jen se superficiální invazí – jsou T1b/stadium IB
  • T1a1 stromální invaze ne větší než 3 mm do hloubky a horizontální šíření 7 mm nebo méně
  • T1a2 stromální invaze více než 3 mm, ale ne více než 5 mm s horizontálním šířením 7 mm nebo méně
  • T1b klinicky viditelná léze omezená na čípek nebo mikroskopická léze větší než T1a2/IA2
  • T1b1 klinicky zřetelná léze 4 cm nebo méně v největším rozměru
  • T1b2 klinicky zřetelná léze větší než 4 cm v největším rozměru
  • T2 karcinom čípku se šíří mimo dělohu, ale ne až ke stěně pánevní a ne do dolní třetiny pochvy
  • T2abez šíření do parametrií
  • T2b se šířením do parametrií
  • T3nádor čípku se šíří ke stěně pánevní a/nebo se šíří na dolní třetinu pochvy a/nebo způsobuje hydronefrózu či afunkci ledviny
  • T3a nádor postihuje dolní třetinu pochvy, bez šíření ke stěně pánevní
  • T3b šíří se ke stěně pánevní a/nebo způsobuje hydronefrózu či afunkci ledviny
  • T4 nádor postihuje sliznici močového měchýře nebo rekta a/nebo se šíří mimo malou pánev


TNM klasifikace II

  • NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit
  • N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy
  • N1 metastázy v regionálních mízních uzlinách
  • MX vzdálené metastázy nelze hodnotit
  • M0 nejsou vzdálené metastázy
  • M1 vzdálené metastázy
  • pTNM PATOLOGICKÁ KLASIFIKACE
  • Kategorie pT, pN a pM odpovídají kategoriím T, N a M
  • pN0 histologické vyšetření vzorků z pánevní lymfadenektomie má standardně zahrnovat 10 a více mízních uzlin (regionální LU: paracervikální, parametriální, obturatorní, zevní a společné ilické, presakrální, sakrální)





Základní histologické typy

  • spinocelulární karcinom (85-90%)
    rohovějící
    nerohovějící
  • adenokarcinom papilárně serózní, mucinózní, endometrioidní, adenoskvamózní, karcinoid, mezonefrický adenokarcinom, karcinom z jasných buněk, malobuněčný karcinom atd.
  • ostatní : melanoma malignum , smíšený mezenchymální tumor, atd.


Prognostické faktory

  • Klinický staging
  • Velikost nádoru
  • Grading, cévní a lymfatická invaze
  • Histologický typ (malobuněčný +clear cell karcinom)
  • Charakter růstu (endocervikálně infiltrativně rostoucí- šíření do parametrií a LU)
  • Celkový stav pacientky, interkurence


Pětileté přežití

80-85 % stádium I
50-60 % stádium II
30-40 % stádium III
17 % stádium IVa
9,4 % stádium IVb

Terapie

  • stadium Ia 1
    chir. léčba
    v případě kontraindikace chir. léčby RT
  • stadium Ia 2, Ib 1 chir. léčba – radikální – Wertheimova operace, LARVH
    event. RT v případě kontraindikace
  • stadium Ib 2, IIa
    chir. léčba – radikální- Wertheimova operace
    event. RT (kombinace zevní RT-TRT + brachyterapie-BRT)
    event. konkomitantní CHT-RT (TRT + BRT)
    všechny 3 možnosti mají v současnosti srovnatelné léčebné výsledky, důležitým prognostickým faktorem je velikost léze
  • stadium IIB, IIIA, IIIB
    kurativní radioterapie – kombinace zevní RT a brachyterapie
    konkomitantní CHT-RT (TRT + BRT)



Chirurgická terapie - kl. st. I, IIa

  • Výkony zachovávající fertilitu ženy – konizace, supravaginální amputace čípku či tracheloplastika +/- laparoskop. LYE u mladých žen se zájmem o graviditu
  • odstranění léze in sano
  • jednoznačné histologické vyšetření
  • fyziologický nález na děloze a adnexech
  • další follow-up pacientky
  • Radikální hysterektomie abdominální dle Wertheima, +/- adnexektomie + systematická pánevní lymfadenektomie +/- PA lymfadenektomie
  • LARVH dle Schauty


Radioterapie- kl. st. IIb a III

  • Základní léčebná metoda pokročilých nádorů děložního čípku
  • Účinnost je limitována řadou biologických faktorů
  • radiorezistence způsobená hypoxií buněk
  • primární radiorezistence nádorových buněk- adenoca
  • reparační schopnost postradiačně poškozených buněk
  • akcelerace buněčné repopulace v období mezi jednotlivými frakcemi
  • záření nutnost dosažení dávky v tumoru 80-90 Gy



Kurativní radioterapie

  • Kombinace zevní RT s brachyterapií
  • eskalace dávky v centrální části pánve Samostatná zevní RT výjimečně
  • u pokročilých stadií onemocnění– T4a
  • v případě abnormálních anatomických poměrů neumožňujících uterovaginální aplikaci
  • v případě absolutní kontraindikace i ke krátkodobému výkonu v celkové anestezii.




Konkomitantní podání RT/CHT

Výhody souběžného podání:
vzájemné ovlivnění obou modalit – potenciace lokálního účinku, ovlivnění MTS rozsevu
absence časové prodlevy zabraňující vzniku zkřížené rezistence, nedochází k oddalování léčby v důsledku toxicity podané chemoterapie- !!! opt. doba léčby max. 6-8 týdnů
1999 - výsledky pěti randomizovaných studií
(3x terapie inoperabilních , 2x terapie operabilních nádorů děložního čípku)



RT/CHT studie závěr

  • období bez příznaků onemocnění (DFI) bylo signifikantně delší u skupin s aplikovanou cisplatinou
  • snížení úmrtnosti o 30-50 % ve sledovaných skupinách
  • kombinace dvou a více cytostatik zvyšuje toxicitu a neprokázala se jako efektivnější
  • 2001 – metaanalýza 19 studií- RT/CHT zlepšila přežití o 12 %
  • 2002- kanadská metaanalýza studií s cDDP- zlepšené přežití o 11%



konkomitantní chemoradioterapie s cisplatinou podanou souběžně s RT 1x týdně je považována za současný léčebný standard u pokročilých forem onemocnění, vlivem zejména na lokální kontrolu onemocnění signifikantně prodlužuje dobu přežití

Zevní radioterapie

Zevní radioterapii plánujeme s pomocí plánovacího CT a 3D plánovací konzoly konformně dle průběhu LU
PTV (plánovací cílový objem) : malá pánev
dolní okraj - sedací hrboly, minimálně pod foramina obturatoria
horní okraj - L4/5
přední - přední okraj symfýzy včetně zevních ilických LU
zadní - včetně S2, okraj tu s lemem
laterálně - 1,5-2cm vně kostěného okraje pánve v diameter transversa
při postižení zevních ilických uzlin horní okraj pole dosahuje k L 3/4.
při postižení společných ilických uzlin či PA uzlin horní okraj dosahuje k Th 12/L1.





Zevní radioterapie- technika

  • technika 4 polí – BOX
    Výjimečně můžeme provést techniku 2 PP (AP/PA).
  • Zdroj lineární urychlovač s energií brzdného záření 18 MV
  • Poloha pacientky na zádech / supinační / s rukama složenýma na prsou, příp. pokrčená podložená kolena, plný močový měchýř.
  • ICRU bod
    -pánev: v řezu odpovídajícímu středu kraniokaudálního rozměru PTV, 5cm laterálně od středu obrysu těla.
    - PA uzliny: 0,5-1cm před předním okrajem obratle. Šířka pole AP/PA 6-8cm, šířka LL pole 5-7cm, nesmí být ozářena více jak polovina ledviny. V případě bulky masy 2cm lem
  • Kritické orgány
    rektum, močový měchýř, tenké střevo.
  • Frakcionace
    1,8-2,0 Gy/frakci, 5 frakcí týdně




Brachyterapie

Umožní eskalaci dávky v tumoru při únosném ozáření kritických orgánů

  • uterovaginální aplikace /UVAG/-
    zavedení uterinní sondy do dutiny děložní a ovoidů do poševních kleneb
  • cílový objem - celá děloha, čípek a vaginální klenby
  • dávka se určuje v bodě A a B dle ICRU REPORTU 38/1985. Určuje se též dávka v kontrastně označených kritických orgánech – rektu a moč. měchýři (maximálně 70-80% dávky v bodě A, R 75 Gy, MM 80Gy)





Trendy v BRT

  • Využití moderních zobrazovacích metod – CT, MRI, CT/PET
  • Konformní BRT – přizpůsobení dávkové distribuce cílovému objemu
  • Postupný ústup od vyjadřování dávky dle klasických dozimetrických systémů
  • Nutnost nových doporučení
  • Využívání automatických afterloadingů s vysokým dávkovým příkonem (HDR)



Technika afterloading

= dodatečné zavedení zdroje záření do dutých aplikátorů umístěných v tělesných dutinách nebo tkáních
1. Fáze neaktivní: zavedení aplikátorů, kontrastních maket, ověření umístění (RTG simulátor, C rameno,CT..), kalkulace dávkové distribuce, event.úprava polohy aplikátoru
2. Fáze aktivní: zavedení zářiče z ochranného kontejneru do aplikátoru (manuálně, automaticky pomocí táhla nebo pneumaticky)





Výhody afterloadingu

  • zdravotnický personál není v blízkosti pacienta při zavádění zářičů
  • při ověřování pozice aplikátoru pacient “nezáří”
  • lékař – operatér má více času a klidu při zavádění neaktivních aplikátorů
  • možnost fixace a zajištění pevné pozice aplikátoru
  • omezení možnosti ztráty zářičů
  • možnost provedení korekce umístění aplikátoru
  • upravení dávkové distribuce




Automatický afterloading – rozdělení přístrojů

  • s vysokým dávkovým příkonem nad 12 Gy/hod
    HDR- zdroj záření Iridium 192 o vysoké aktivitě
  • s nízkým dávkovým příkonem do 2 Gy/hod LDR- zdroj Cesium 137 se středním dávkovým příkonem 2-12Gy/hod MDR- zdroj nejčastěji Cesium 137
  • přístroje s pulsním dávkovým příkonem PDR


VÝHODY HDR APLIKACE

  • Délka ozáření několik minut –
    lepší fixace aplikátorů
  • větší komfort pro pacienta
  • neměnná poloha pacientky i aplikátoru
  • přesnější rozložení dávky
  • možnost ambulantní léčby
  • větší využití přístroje



Nežádoucí účinky RT
Akutní:
poradiační enteritida, cystida, proktitida
Pozdní:
vezikální a rektální ulcerace či píštěle
fibróza parametrií a lymfedém DKK
sekundární malignity

Indikace adjuvantní radioterapie

Při kombinaci se zvyšuje toxicita léčby
Indikována výjimečně v případě nepříznivých faktorů:

  • pozitivní uzliny při radikální operaci ( ozařovat o etáž výše, resp. vždy PA uzliny)
  • neadekvátní operace od T1b1 výše – tj. s výsledkem pNX
  • u pTlb1 s infiltrací více než 2/3 stromatu hrdla děložního
  • u objemných pT1b2, T2a
  • angioinvaze
  • těsné či pozitivní okraje manžety poševní
  • u T vyššího stádia než pT2a- postižení parametrií


Sníží se % lokálních recidiv bez vlivu na OS

Paliativní radioterapie
Individuální přístup
st. IVa, b zevní RT event. kombinace s BRT dle stavu pacientky
u pac. s velmi vážnými vedl. onemocněními ozáření pánve dávkou 50 Gy
event. ozáření meta ložisek

Závěr

Radioterapie má své nezastupitelné místo v léčbě cervikálního karcinomu. Je metodou volby v léčbě onemocnění od stádia T2b . Kombinace radioterapie s chemoterapií (konkomitantní aplikace) signifikantně zlepšuje výsledky léčby pokročilých cervikálních karcinomů.

Datum přednesení příspěvku: 12. 6. 2004