Referenční hodnoty přežití onkologických pacientů v ČR - analýza dat Národního onkologického registru

Shrnutí

Klíčovým parametrem v hodnocení výsledků léčebné péče v onkologii je přežití pacientů, které je standardně používáno jak pro hodnocení klinických experimentů, tak pro analýzy populační zátěže. Tento příspěvek prezentuje referenční hodnoty 5-letého relativního přežití dosahovaného u onkologických pacientů v ČR, které jsou vypočteny na základě plně reprezentativních populačních dat NOR, respektive referenčního souboru pacientů s kompletní diagnostikou a zaznamenanou protinádorovou léčbou. Právě tito pacienti jsou reprezentativní vzhledem k hodnocení léčebné péče o onkologického pacienta a referenční hodnoty tak lze považovat za indikátor úrovně protinádorové onkologické péče v ČR.

Úvod

Využití dat pro sledování výsledků a kvality léčebné péče je dnes již nedílnou součástí moderní medicíny. Česká onkologická společnost (ČOS) se snaží spolu s dalšími partnery zpracovávat dostupné informační zdroje týkající se péče o onkologické pacienty v ČR. V onkologii je klíčovým parametrem přežití pacientů, které je standardně používáno jak pro hodnocení klinických experimentů, tak pro analýzy populační zátěže (Berrino a kol., 2007; Coleman a kol., 2008). Získané výsledky je však nutné hodnotit velmi opatrně, neboť přežití je parametr integrující vliv mnoha faktorů, které ve chvíli úmrtí již nemusí souviset s léčbou původního nádorového onemocnění. Přežití je ukazatelem velmi komplexních populačních vztahů a trendů a prodloužení přežití samo o sobě nemusí být důkazem úspěšnější terapie. Krátkodobě se může jednat o důsledek zlepšení diagnostiky a záchytu méně pokročilých stadií s lepším léčebným výsledkem (Dickman a Adami, 2006). I přes metodické a interpretační překážky usiluje ČOS o zavedení standardizovaného hodnocení přežití českých onkologických pacientů. Cílem tohoto sdělení je představit datové a metodické zázemí pro hodnocení populačního přežití českých onkologických pacientů a doložit aplikovatelnost mezinárodně uznaných metodických postupů na datech českého Národního onkologického registru.

Národní onkologický registr (NOR)

Česká republika má již od roku 1976 k dispozici individuálně vedenou evidenci jednotlivých osob s diagnostikovaným novotvarem na základě rodného čísla. Vedení záznamů NOR je nedílnou součástí komplexní onkologické péče a NOR jako celoplošný registr s reprezentativním pokrytím 100% české populace obsahuje za období 1976-2005 více než 1,4 milionu záznamů. Podrobný audit kvality dat NOR byl publikován v časopise Klinická onkologie (Dušek a kol., 2007), kde bylo doloženo, že databáze NOR jednoznačně představuje základnu pro nalezení smysluplného referenčního souboru pro analýzu přežití.

Metodologie hodnocení populačního přežití a její implementace v ČR

Přežití onkologických pacientů je v ČR hodnoceno v souladu s mezinárodními metodickými postupy a konečná parametrizace se opírá o vyjádření relativního pětiletého přežití (Ederer a kol., 1961; Berrino a kol., 2007; Coleman a kol., 2008). Relativní přežití je kalkulováno jako poměr celkového přežití a tzv. očekávaného přežití (vyjadřuje mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem a pohlavím). Relativní přežití je tak váženým ekvivalentem celkového přežití, přičemž váhou je přežití obecné populace. Největší výhodou relativního přežití je fakt, že pro jeho výpočet není nutný detailní záznam příčin úmrtí u jednotlivých pacientů. Samotný výpočet relativního přežití však ještě není zárukou srovnatelnosti přežití v různých populacích onkologických pacientů, a to zvláště v případě, že se populace liší svou věkovou strukturou. V tomto případě je nutné kalkulovat věkově specifického relativního přežití, tedy výpočet relativního přežití v několika věkových kategoriích a následném vážení těchto dílčích odhadů podle vah příslušných věkovým kategoriím (Brenner a Hakulinen, 2003).

Referenční soubor pacientů

Referenční soubor pro hodnocení populačních standardů přežití v ČR je souboru pacientů v NOR, kteří musí především splňovat dvě následující kritéria:

1. Nenulová hodnota času přežití - záznam s nulovou hodnotou přežití nemůže podávat relevantní informaci o přežití na danou diagnózu a nijak nevypovídá ani o vlivu léčebné péče (jedná se zejména o pacienty diagnostikované jako DCO a na základě pitvy).
   
2. Věk 15 a více let - nádory v dětském věku nelze z hlediska přežití pacientů označit za kompatibilní s nádory dospělých, proto byl referenční soubor pro hodnocení přežití omezen pouze na pacienty starší 14 let.

Referenční hodnoty přežití onkologických pacientů v CR

Hodnoty přežití onkologických pacientů v ČR jsou obecně odhadovány z plně reprezentativních populačních dat NOR. V tomto příspěvku ale usilujeme o prezentaci odhadů, které mají sloužit především jako indikátor výsledků léčebné péče a jsou tedy kalkulovány ze souboru skutečně léčených pacientů. Jde tedy o klinicky relevantní ukazatel vypovídající o výsledcích léčby u pacientů, kteří ji skutečně absolvovali.

Výsledné hodnoty 5-letého relativního i pozorovaného přežití u léčených onkologických pacientů ČR jsou uvedeny v tabulce 1. Hodnoty relativního přežití jednoznačně oddělují diagnózy s obecně lepší prognózou jako ZN štítné žlázy (C73), ZN varlete (C62), ZN prsu (C50) a melanom kůže (C43) od ostatních. Naopak mezi diagnózy s výrazněji sníženou pravděpodobností přežití patří zhoubné nádory trávicího traktu, ZN slinivky břišní (C25), ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22), ZN jícnu (C15), ZN žlučníku a žlučových cest (C23-C24), a nádory bronchu a plic (C34). Pro správnou interpretaci těchto hodnot přežití je nutné uvést několik poznámek:

• Celkové hodnoty 5-letého přežití, prezentované bez stratifikace na klinická stadia, nelze mezi jednotlivými diagnózami jednoduše srovnávat, neboť jsou značně ovlivněny procentuálním zastoupením klinických stádií.
• 
  
• Každý bodový odhad 5-letého přežití je nutné hodnotit i s jeho 95% intervalem spolehlivosti. Variabilita odhadu je ovlivněna počtem pacientů a samozřejmě také skutečnou heterogenitou přežití v rámci hodnocené skupiny. Relativně vysokou variabilitu odhadu přežití vykazují u českých dat pouze méně časté novotvary jako ZN vulvy a pochvy (C51-C52) a ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22).
• 
  
• Výpočet relativního přežití může u některých méně nebezpečných diagnóz zachycených v časném stádiu vést k hodnotám blízkým nebo překračujícím hranici 100%, např. v důsledku zvýšené lékařské péče, sebekontroly a zdravějšího životního stylu těchto pacientů. V tomto případě má význam i 5-leté pozorované přežití, které nám dává informaci o celkové úmrtnosti těchto pacientů.

Závěr

Tento příspěvek prezentuje referenční hodnoty 5-letého relativního přežití dosahovaného v ČR u onkologických pacientů, kterým byla provedena kompletní diagnostika a kteří prošli protinádorovou léčbou. Právě tito pacienti jsou reprezentativní vzhledem k hodnocení léčebné péče o onkologického pacienta a referenční hodnoty tak lze považovat za odraz úrovně protinádorové onkologické péče v ČR. Hodnoty 5letého přežití ukazují na býznamné rozdíly v přežití u jednotlivých diagnóz, které je však nutné interpretovat s opatrností, s ohledem na zastoupení klinických stadií a věkovou strukturu pacientů jednotlivých diagnóz.

Literatura

1. Berrino R, DeAngelis R., Sant M. et al. (2007). Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncology, online in August 21, 2007: http://oncology.the-lancet.com.
   
2. Brenner, H. and Hakulinen, T. (2003). On crude and age-adjusted relative survival rates. Journal of Clinical Epidemiology, Volume 56, Issue 12: 1185-1191.
   
3. Coleman, M., Quaresma, M., Berrino, E, Lutz, J., DeAngelis, R., Capocaccia, R., Baili, R, Rachet, B., Gatta, G., Hakulinen T. et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncology, Volume 9, Issue 8, Pages 730 - 756.
   
4. Dickman, P W. and Adami, H.-O. (2006). Interpreting trends in cancer patient survival. Journal of Internal Medicine, 260, 2, pp. 103-117(15).
   
5. Dušek L., Žaloudík J., Indrák K. (2007). Informační zázemí pro využití onkologických populačních dat v ČR. Klinická onkologie - Supplement, 196 s. ISSN 0862-495 X.
   
6. Ederer, E, Axtell, L. M. and Cutler, S. J. (1961). The relative survival rate: A statistical methodology. National Cancer Institute Monograph; 6: 101-121.

Poděkování: Zpracování populačních dat a modelování přežití onkologických pacientů v ČR je řešeno s podporou dlouhodobého výzkumného grantu společnosti Novartis s.r.o.. Tato aktivita tvoří nosnou část programu CZ-ONCO(Q) zaměřeného na zlepšení hodnocení výsledků a kontroly kvality onkologické péče v ČR.