Reoperace pro karcinom prsu v období let 2003 – 2008

ÚVOD

V posledních desetiletích se v chirurgické léčbě karcinomu prsu prosadil méně radikální chirurgický přístup upřednostňující v indikovaných případech záchovné operace prsu s detekcí sentinelové uzliny. Díky zlepšení diagnostiky a zavedení screeningového programu se daří diagnostikovat častěji časná stadia karcinomu. Zásadním předpokladem léčebného úspěchu je úplné chirurgické odstranění nádoru. Případná residuální mikroskopická ložiska nádoru ponechaná v prsu zvyšují riziko lokálních recidiv, proto je indikována jejich re-excise. To však znamená další operační výkon, který zvyšuje náklady na léčbu prodloužením hospitalizace, zvýšením rizika infekčních ranných komplikací, zhoršuje kosmetický výsledek záchovných operací a může snížit důvěru pacientky ve způsob léčby. V případě nemožnosti zajištění čistých resekčních okrajů si často vyžádá doplňující mastektomii. Současně znamená i odklad následné adjuvantní léčby. I přes pečlivou předoperační i případnou peroperační diagnostiku se v různých sestavách uvádí počet reexcisí až do 60%. Indikací k reexcisi jsou pozitivní resekční okraje, velmi diskutovanou otázkou jsou rovněž tzv. ‚těsné okraje‘. Většinou je doporučován minimálně 2mm mikroskopicky čistý okraj jako tolerovatelný, je však mnoho prací doporučující širší resekční okraje. Problémem je metodika zpracování preparátů a přesné změření resekčních okrajů. I v případě dodržování resekčních zásad a v případě komplexní léčby se objevují lokální recidivy i s relativně dlouhým odstupem po primární operaci. Vzácně je popisován v ozářeném jizevnatém terénu výskyt jiných typů nádoru – např. angiosarkomu. V našem retrospektivně hodnoceném pětiletém souboru operací pro karcinom prsu jsme se zaměřili na reoperace, jejich typy a indikace k operačním revizím.

MATERIÁL A METODIKA

Na Chirurgické klinice FN Ostrava bylo v období let 2003 – 2008 operováno 375 pacientů (4muži) pro karcinom prsu. V materiálu jsme vybrali pacienty s pozitivními a těsnými resekčními okraji (do 2mm), u kterých jsme indikovali reexcisi, či doplňující mastektomii. Dále jsme hodnotili počet pacientů a typy výkonů po tumorektomii převážně po stereotaktickém označení nehmatných a pod USG CCB nediagnostikovatelných lézí. Hodnotili jsme i počet reoperací pro pooperační komplikace hojení a nutnost doplňujících disekcí axily ve druhé době pro pozitivitu sentinelové uzliny. Současně jsme zjišťovali výskyt pozdních lokoregionálních recidiv.

VÝSLEDKY

Pro pozitivitu resekčních okrajů jsme reoperovali celkem 26x (7,1%). 19x jsme provedli mastektomii po předchozí záchovné operaci, 6x jsme provedli záchovnou reoperaci, 1x pak reexcisi jizvy po mastektomii.
31x jsme reoperovali po předchozí diagnostické tumorektomii nehmatných, či předoperačně spíše benigních lézí, většinou po stereotaktickém označení. 22x byla provedena záchovná operace, 9x doplňující mastektomie.
Pro pozitivitu sentinelové uzliny jsme 15x následně ve druhé době provedli radikální disekci axily. 6x jsme reoperovali časně pro sekundární hojení po primární operaci.
Celkem 15x jsem reoperovali pro pozdní lokoregionální recidivu. Z toho 10 reoperací pro recidivu bylo z dřívějšího období (1989 – 2002). Období od primární operace bylo u těchto pacientů od jednoho do 14 let. 5 reoperací bylo primárně operováno od r.2003 do r.2008 (recidiva v rozmezí od 1 do 2 let). 1x jsme zaznamenali vznik angiosarkomu v jizvě po mastektomii a po ozáření. U této pacientky se objevil poprvé 6 let od mastektomie a recidivuje úporně i po opakovaných excisích a reexcisích.

ZÁVĚR

Retrospektivním zhodnocením pětiletého souboru pacientů operovaných s ca prsu se zaměřením na důvody a příčiny reoperací jsme zjistili poměrně malé množství reoperací pro pozitivitu resekčních okrajů i malé množství pozdních reexcisí pro lokoregionální recidivu. Domníváme se, že to svědčí pro správně indikovaný rozsah primární operace na základě co nejdokonalejšího předoperačního stagingu a dostatečnou radikalitu primární operace. Přitom dominujícím typem operace jsou záchovné operace s detekcí sentinelové uzliny.