Správná klinická praxe při podávání cytostatik

Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint

Manipulace s cytostatiky ve zdravotnických zařízeních?

Mutageny
Kancerogeny
Léčiva toxická pro reprodukční systém

Legislativa pro manipulaci s cytostatiky v lékárnách

Zákon č.79/ 1997 Sb.
Vyhláška 90/ 1999 Sb. o přípravě a výdeji LP
Zákon č.129/ 2003 Sb.
Vyhláška č. 255/ 2003 Sb.

Vyhláška 90/1999 Sb. o přípravě a výdeji LP

Navazuje na zákon č. 79/1997
Individuální příprava sterilních LP skupiny cytotoxických látek se provádí v podtlakových bezpečnostních boxech s vertikálním laminárním prouděním vzduchu třídy čistoty A a s odtahem mimo prostor

Správná klinická praxe při manipulaci s cytostatiky

Cíl:
Minimální kontaminace prostředí (pracovního i životního)
Minimalizace rizika mutagenity, kancerogenity pro personál

Správná manipulace s cytostatiky

• Skladování (pozor na rozbité lahvičky)
• Užívání ochranných pomůcek (rukavice)
• Řešení nehod (pohotovostní soupravy, zachovat KLID !!)
• Ředění cytostatik v ochranných boxech s laminárním prouděním nebo v izolátorech
• Přeprava v nerozbitných plastových omyvatelných boxech
• Manipulace s odpadem
• Záznamy o době expozice a nehodách s cytostatiky
• Bezpečná dekontaminace a sanitace pracovních prostor a ochranných boxů pro přípravu (chemoprotektivní rukavice, respirátor, ochranné rukávce)

Příprava cytostatik

Aseptická příprava v prostředí tř. čistoty A
Ochranné boxy s laminární vertikálním prouděním vzduchu

Onkologická farmacie v ČR

90. léta první oddělení centrální přípravy cytostatik v MOÚ v Brně

5.5.2004 pracovní skupina onkologické farmacie České farmaceutické společnosti JEP

Oddělení přípravy cytostatik MOÚ Brno

Oddělení přípravy cytostatik Ostrava

Oddělení přípravy cytostatik VFN Praha

Postup při řešení nehody při práci s cytostatiky

Pomůcky pro likvidaci nehody s cytostatiky

Dekontaminační roztoky
Dacarbazin – 10% kyselina sírová
Cisplatina – 0,5% thiosíran sodný
Carboplatina – 0,5% thiosíran sodný
Mitoxantron – 30% chlornan vápenatý
Methotrexát – roztok: 9% peroxid vodíku s 2% uhličitanem sodným
Gemcitabin – 1% manganistan draselný
Docetaxel – roztok: voda (37%), methanol (38%), 30% NaOH (25%)
Ostatní – 5% chlornan sodný

Dekontaminace člověka

• Kontaminovaný oděv okamžitě svléknout a zavolat pomoc.
• Uzavřít místnost nebo oblast ve které se stala nehoda.
• Kontaminované oblečení zatavit do igelitového pytle a v případě malé kontaminace nechat vyprat, v případě větší kontaminace vyhodit do cytotoxického odpadu.
• Při kontaminaci pokožky postižené místo 10 minut omývat proudem studené vody (bez mýdla), na závěr důkladně omýt mýdlem a opláchnout studenou vodou. Nepoužívat krém.
• Při kontaktu s okem vypláchnout oko vodou nebo fyziologickým roztokem. Nevyplachovat ve směru nosu.

Dekontaminace prostoru

• Úklid provádí pouze 1 osoba.
• K úklidu použije pomůcek z balíčku určeného pro tyto případy.
• Oblékne si ochranný plášť, návleky, chirurgickou čepici,ochranné brýle, respirátor a dva páry latexových rukavic.
• Kontaminovanou oblast pokryje buničitou vatou (suchou pro tekuté formy cytostatik a vodou navlhčenou pro suché formy).
• Při čištění nekleká na podlahu, v případě nutnosti pouze na oblast podloženou buničitou vatu.
• 
  
  
• Odpad odkládá do připraveného igelitového pytle s označením „CYTOSTATIKA“.
• Skleněné střepy zamete smetáčkem na plastovou lopatku (jednorázové použití).
• Poté očištěnou a vysušenou plochu několikrát omyje buničitou vatou nasáklou 70% alkoholem.
• Na závěr celou oblast ošetří vhodným dekontaminačním činidlem
• Veškeré použité jednorázové pomůcky odloží do označeného pytle a celý odpad zataví.
• Je nutné zajistit likvidaci při teplotě vyšší než 1000°C.
• O proběhlé nehodě zhotoví protokol.

Farmaceutické interakce

týkají se inkompatibility léčiv, která jsou vzájemně kombinovaná v roztoku nebo přijdou do styku při infúzi
fyzikální (sraženina, zákal, změna barvy)
sraženina při styku doxorubicinu a 5-FU
Ca folinat x 5-FU
chemická – inaktivace cisplatiny po přidání mesny

Stabilita cytostatik

fyzikálně-chemická x mikrobiologická

rozdíly mezi stabilitou udávanou v SPC a skutečnou fyzikálně-chemickou stabilitou
využití pro klinickou praxi
likvidace a dekontamince cytostatik

Fyzikálně-chemická stabilita

vliv pH
světlo
teplota

kompatibilita s infúzním roztokem (CBDCA)
výsledná koncentrace cytostatika (VP-16)
kompatibilita s obalovým materiálem (BCNU)

Vliv koncentrace a druhu infúzního roztoku na stabilitu

Etoposid
0,2 mg/ml 120 hod. při PT
0,4 mg/ml 24 hod. při PT

Carboplatina ve F1/1 – po 2 hod degradace
degradační cesty vedou např. ke vzniku cDDP v chloridy obsahujících roztocích
T95% při 25°C = 29.2 hod (Allwood, 2003)

Vliv obalu infuzního roztoku na stabilitu

Carmustin
skleněné nebo polyethylenové obaly - stabilita v ledničce po naředění až 48 hod.
PVC obaly – nelze skladovat, spotřebovat co nejrychleji

Paclitaxel
PVC free vaky

Lékové interakce farmakokinetické

ovlivnění absorpce, distribuce, metabolismu nebo eliminace
interindividuální variabilita
malnutrice - snížená vazba na albuminy- zvýšení podílu volné frakce

Hepatální metabolismus

Jaterní clearance a aktivita cytochromu P-450 ovlivňuje AUC u řady cytostatik
CMF, IFO, IRI, imatinibmesilát
významná je biliární exkrece u antracyklinů, vinca alkaloidů a taxanů

LČ interagující s enzymy cytochromu P 450



Ovlivnění hepatálního metabolismu

např.
u pacientů užívajících antikonvulziva (induktor P-450) je nutné zvýšení dávky irinotecanu o 50%
u pacientů užívajících ketokonazol (inhibitor P-450) je třeba snížit dávku irinotecanu o 25%

Enzymové inhibitory

itraconazol, ketokonazol, flukonazol, erytromycin, klaritromycin, grapefruitová šťáva
snižují clearance a tedy zvyšují sérové koncentrace např vinca alkaloidů (riziko závažné neurotoxicity)
snižují metabolickou aktivaci cyklofosfamidu

Enzymové induktory

fenytoin, fenobarbital
dlouhodobá terapie dexamethasonem
Třezalka tečkovaná

zvyšují clearance např. etoposidu a irinotecanu (snižují účinnost)

Ovlivnění renální clearance

- zásadní u methotrexátu (eliminace ledvinami 80%)
- kumulativní dávka cisplatiny nad 300 mg/m2 snižuje plazmatickou clearance bleomycinu o 50% (fatální plicní toxicita)

Cisplatina

- snižuje ren. clearance docetaxelu a paklitaxelu - silnější myelosuprese, nejprve aplikovat docetaxel nebo paklitaxel
- snižuje ren. clearance ifosfamidu- neurotoxicita, hematotoxicita, tubulární nefrotoxicita metabolitů ifosfamidu
- Cave: rituximab, aminoglykosidy, amfotericin B, ciclosporin, takrolimus

Methotrexát

- k.i. současné podání salicylátů, penicilínových ATB a sulfonamidů
- soutěží s MTX o tubulární exkreci, zvýšení hladiny MTX a následně i toxického působení na kostní dřeň, mukózu nebo játra

Lékové interakce farmakodynamické

- léčiva kompetují o jedno vazebné místo na receptoru
- nedochází k ovlivnění farmakokinetiky žádného z léčiv
- efekt aditivní, synergický nebo antagonistický

Příklady farmakodynamických interakcí

• Ca folinát potencuje cytotoxický účinek 5-FU stabilizací komplexu fluorouridinu a thymidylátsyntázy v buňce
• dexamethason inhibuje IL-2 a jím indukované uvolnění TNF, antagonizace účinku IL-2 (aldesleukin) u melanomů, ca ledvin
• trastuzumab zvyšuje 4x riziko kardiální toxicity doxorubicinu
• paklitaxel snižuje incidenci trombocytopenie při terapii karboplatinou