Strategie léčby nádorů ORL oblasti

Konference: 2005 VIII. setkání Klubu mladých onkologů

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 20

Autoři: MUDr. Miloslav Pála, Ph.D. MBA,; Mgr. et MUDr. Petra Holečková, Ph.D., MBA

„Before I came here I was confused about this subject. Now, I am still confused, but on a higher level.“

Enrico Fermi, laureát Nobelovy ceny za fyziku 1938

Historie
Časný (T1-2N0)
- CHIR
- RT

Pokročilý (T3-4N+)
- CHIR → RT (resekabilní)
- RT (neresekabilní)

Metastazující (M+)
CHT

Mortalita/rok (1990-1997)
Ries, Cancer 2000, 88, 2398-2424.

Maligní melanom +0,1
NHL +1,7
Močový měchýř -0,3
Plíce -0,5
Kolorektální ca -1,8
Prs -2,1
Prostata -2,2
Orofarynx - muži -2,8
Orofarynx-ženy -2,3

Kontroverze I
Primární chirurgický výkon nebo primární radioterapie ?
Klinické studie prokazují obdobnou efektivitu radioterapie při zajištění lepší kvality života
- Prediktivní faktory ?
- Randomizované studie ?

RTOG 73-03
Kramer, Head Neck Surg 1987, 1, 19-30.
Supraglottis, hypofarynx
1. Neoadjuvantní RT (50 Gy)
2. Adjuvantní RT (60 Gy)

Orofarynx, dutina ústní
1, Neoadjuvantní RT (50 Gy)
2. Adjuvantní RT (60 Gy)
3. Samostatná radioterapie (65-70Gy) ± CHIR

n=320 pokročilý, operabilní
Neoadjuvantní x adjuvantní (n=277)
- LRC 48% x 65% (p=0,04)
- OS 33% x 38% (p=0,1)

Neoadjuvantní x adjuvantní x samostatná (n=43)
- 4yOS 30% x 36% x 33% NS

Samostatné radioterapie s salvage chirurgickým výkonem je alternativa léčby

Metaanalýza - CHIR ± RT x RT ± ND
Parsons, Cancer 2002, 94, 11, 2967-80.

Kontroverze II.
Kovařík, Radiační onkologie 2004 (Sb.), 109-110.
Je konkomitantní chemoradioterapie standard ?
Pokud ano, jaké cytostatikum ?
Pokud ano, jaký frakcionační režim ?
Pokud ne, který frakcionační režim je optimální ?

Hyperfrakcionace

Dodání vyšší FD při zachování tolerance pozdně reagujících tkání
Redistribuce během buněčného cyklu
Snížení závislost na O2 efektu

Hyperfrakcionace / fázer III

Akcelerovaná frakcionace
Snížení možnosti buněčné repopulace zkrácením celkové doby léčby

Čistá akcelerovaná frakcionace – fáze III

Smíšená akcelerovaná frakcionace – fáze III

RTOG 90-06
Fu, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 48, 1, 7.

HCOG – fáze III
Fountzilas a kol. 2004

Chemoradioterapie - metaanalýza
Pignon, Lancet 2000, 18, 949.
63 randomizovaných studií 1965-1993 (n=10 717)
8 studií - adjuvantní
31 studií - neoadjuvantní
26 studií - konkomitantní
Pouze 26 studií s konkomitantní chemoterapií prokázalo zlepšení 5yOS o 8% (p<0,0001)

Metaanalýza randomizovaných studií 1970-2000
Browman, Head and Neck 2001, 23, 579-589.

Chemoradioterapie s CDDP v monoterapii

Chemoradioterapie s CDDP v polychemoterapii

INT 026
Adelstein, ASCO 2000

Chemoradioterapie s CDDP - nazofarynx

Chemoradioterapie a terapeutický poměr
Budach, JCO 2005, 23, 6, 1125-35.

Konkomitantní chemoradioterapie zlepšuje terapeutický
poměr

Kontroverze III
Grabenbauer, Radiother Oncol 2003, 66, 57-63.

- ND a chemoradioterapie ?
CHRT + ND vs. CHRT (nerandomizovaná)
n=142 KS III-IV

- 5yLC 65 x 74%, 5yRC 80 x 85% NS
- 5yOS 44 x 42%, 5y DSS 55 x 47% NS
- LE III/IV - bolest 24 x 17%, dysfagie 48 x 35%, PEG 21 x 12%

ND po kurativní CHRT vhodná u mnohočetného uzlinového
postižení (N2b-3)

Kontroverze IV.
Adjuvantní radioterapie nebo adjuvantní chemoradioterapie ?

Adjuvantní CHRT

Kontroverze V.
Optimální orgán záchovný postup u karcinomu laryngu ?

Orgán záchovné postupy - larynx

RTOG R 91-11
Weber, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129 ,1,44.

Závěr

Volba optimálního léčebného postupu musí zahrnovat
předpokládaná funkční, kosmetická a socioekonomická
hlediska - individuální pro každého pacienta
Optimální léčebný postup musí být navržen odborným týmem - spoluúčast pacienta v rozhodovacím procesu
Každý loko(regionálně) pokročilý karcinom ORL oblasti je potenciálně kurabilní (chemo)radioterapií
Centralizace léčby