Studium profesní expozice zdravotnických pracovníků zajišťujících přípravu a aplikaci protinádorových léčiv

Úvod

Profesní expozice cytotoxickým léčivům (CL) se dotýká nejen farmaceutických pracovníků podílejících se na jejich přípravě, ale i ošetřovatelského personálu, který o onkologického pacienta podstupujícího chemoterapii pečuje. V současnosti platí přísná legislativně ukotvená pravidla pro aseptickou přípravu CL (podtlakový bezpečnostní box s vertikálním laminárním prouděním vzduchu třídy čistoty A, umístěný v prostředí třídy čistoty C). Ostatní pracoviště (příjmové a skladovací prostory cytostatik, onkologická lůžková oddělení, ambulantní stacionáře) však zpravidla nepracují v dostatečně ochranném režimu. Zdravotní sestra aplikující CL by měla proto velmi dobře znát rizika spojená s touto činností a dodržovat zásady bezpečné a správné manipulace s CL. Stejná pravidla by měla platit i pro personál, který transportuje připravená léčiva k aplikaci, manipuluje s cytotoxickým odpadem, či zajišťuje úklid společných a hygienických zařízení využívaných onkologickými pacienty.

V rámci projektu CYTO (2B06171; řešeného v letech 2006-2010 s podporou Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy) byla v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) provedena studie zaměřená na kontaminaci prostor přípravy a aplikace CL.

Výsledky a diskuze

Za účelem hodnocení povrchové kontaminace pracovního prostředí MOÚ byly zavedeny příslušné analytické metody umožňující kvantitativní stanovení vybraných CL (platinová cytostatika, cyklofosfamid, fluorouracil) ve sterech pracovního prostředí. Na třech vybraných pracovištích (nemocniční lékárna, denní stacionář a lůžkové oddělení) byla monitorována „riziková místa" s vysokou pravděpodobností kontaminace CL (plocha pracovního stolu, podlaha místnosti, předměty, které přicházejí často do kontaktu s rukama pracovníků jako telefonní sluchátko, počítačová myš či klika dveří místnosti).

Do současnosti bylo pomocí těchto metod analyzováno celkem 159 vzorků, z nichž 118 (74%) bylo shledáno jako pozitivní na přítomnost alespoň jednoho ze sledovaných analytů (nejčastěji cyklofosfamidu a léčiv odvozených od platiny, jejichž stanovení je prováděno s nejvyšší citlivostí).

Z monitoringu Ústavní lékárny (ÚL) jednoznačně vyplývá vyšší kontaminace přípravny CL, kde probíhá intenzivní příprava CL pro všechny pacienty MOÚ a manipuluje se zde s vysokými koncentracemi léčiv. V další sledované části ÚL (sklad CL) byla zaznamenána podstatně lepší situace. Dílčí výsledky jsou prezentovány v tabulce č. 1.

Tab. č. 1. Střední hodnoty (medián) zjištěného rozložení kontaminace vybraných ploch sledovanými CL (údaje v závorkách určují počet vzorků nad limitem detekce/počet všech vzorků)

Na denním stacionáři, kde probíhá aplikace chemoterapií pro ambulantní pacienty, byla zjištěná míra kontaminace porovnatelná s přípravnou CL. Nejvyšší hodnoty kontaminace na tomto pracovišti byly nalezeny na podlaze místnosti. Podobně vysoké hodnoty byly naměřeny také na podlaze toalety pro pacienty. Tyto výsledky poukazují na to, že právě hygienická zařízení patří mezi hlavní zdroje kontaminace oddělení zajišťujících péči o pacienta.

Dále je třeba zmínit riziko při zacházení s připravenou chemoterapií. S infusními vaky a stříkačkami je třeba vždy manipulovat v ochranných rukavicích. Zejména při rozpojování infuzních setů je třeba postupovat velmi zodpovědně, neboť při nedůsledné manipulaci mohou určitá množství CL unikat do prostředí. Za dávno překonané a v dnešní době z hlediska bezpečnosti práce nepřijatelné považujeme kompletování infuzního vaku se setem v místě aplikace a přepichování setu z jednoho infuzního vaku do druhého.

V rámci příspěvku budou detailněji diskutována rizika plynoucí z nalezených hladin kontaminace CL.

Závěry

Koncentrace nalezené v naší studii jsou dobře srovnatelné s výsledky publikovanými v zahraničních časopisech (1,2). Závěrem lze konstatovat, že ačkoliv existuje několik cest příjmu CL do organismu (inhalace, ingesce, prostup kůží), je podle většiny odborníků (i výsledků našich prací) hlavní expoziční cestou dermální příjem. Jednoduchou a účinnou ochranu pracovníků tak může představovat důsledné používání ochranných pomůcek během práce - především ochranných rukavic (3).

Literatura:

1. Kromhout, H., Hoek, R, Uitterhoeve, R., Huijbers, R., Overmars, R. R, Anzion, R., Vermeulen, R. (2000): Postulating a dermal pathway for exposure to anti-neoplastic drugs among hospital workers. Ann Occup Hyg 44(7): 551-560.
2. Fransman, W., R. Vermeulen, et al. (2005). "Dermal exposure to cyclophosphamide in hospitals during preparation, nursing and cleaning activities." International Archives of Occupational and Environmental Health 78(5): 403-412.
3. Odráška, R, Doležalová, L., Bittner, M., 2007. Nakládání s cytotoxickými léčivy (informační materiál), Masarykův onkologický ústav, Brno.

Poděkování

Výzkum je podporován projektem CYTO 2B06171 s podporou Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR.