Toxicita konkomitantní chemoradioterapie pokročilých karcinomů hrdla děložního

1.Úvod:
Nádorová onemocnění děložního čípku postihují převážně ženy ve věku 35 – 50 roků a představují tak dlouhodobě závažný medicínský a společenský problém. Pětileté přežití klesá z 80-90 % u stadia Ib na 50-60 % u stadia IIb a dále na 33,7 % u stadia IIIb. U stadia IVa se pětileté přežití pohybuje kolem 17% a u stadia IVb 9,4%. Od roku 1990 nedošlo v ČR k nárůstu incidence u tohoto závažného onkologického onemocnění viz. tab.l.
Za základní léčebnou metodu pokročilých cervikálních karcinomů byla a stále je kombinovaná aktinoterapie (zevní radioterapie + brachyterapie). Příčinou selhání konvenční léčby jsou lokální recidivy onemocnění a vzdálený metastatický proces, jejichž výskyt narůstá se stadiem choroby. Procento lokálních recidiv vzniklých u stadia III až IV po provedené radioterapii se udává mezi 40% až 70 %.

Tab.1 Incidence a mortalita pro diagnosu C53 v letech 1990 až 1999 v ČR.



Jednou z možností zlepšení léčebných výsledků je opakované podání chemoterapie v průběhu kurativní radioterapie, označované termínem konkomitantní chemoradioterapie.
Cílem našeho sledování je porovnání výsledků toxicity u souboru pacientek s pokročilým cervikálním karcinomem léčených v MOÚ a FP Brno konkomitantní chemoradioterapií s užitím dvou odlišných cytostatik s radiosenzibilizačním efektem.

2.Charakteristika souboru.
Sledované období IX.1999 až IV.2003.
Vstupní kriteria:

• histologický typ Ca spinocelulare
• 
  
• klinické stadium IIb – IIIb
• 
  
• PS 0
• 
  
• fyziologické laboratorní hodnoty
• 
  
• věk do 70 let

Vylučující kriteria:
aktivní infekční onemocnění, závažné interní interkurence ( kardiální, hypertense, renální nebo hepatální postižení), alergie v anamnese ( riziko hypersenzitivity), duplicitní tumor.

Celkový počet hodnocených pacientek : 60
věkový průměr 48 let (22-68)
PS ve všech případech 0
Randomizace byla provedena metodou náhodného výběru podle tabulky náhodných čísel pro binomicky uspořádaný soubor.
A. Léčba kombinací paclitaxel ( TX) + radioterapie (RT) : počet hodnocených pacientek 30.
B. Léčba kombinací cisplatina (cDDP) + RT : počet hodnocených pacientek 30.

Zásady podávání cytostatik:
- paclitaxel 50mg/m2 ve 3hodinové kontinuální infuze 1x týdně po dobu RT premedikace a ředění cytostatika dle běžně užívaných kriterií, aplikace pomocí speciálního setu
- cis platina 40mg/m2, běžně užívaný hydratační režim, premedikace kortikoidy a setrony

Radioterapie:
Léčebné schéma X.1999 – XII.2001
Zevní radioterapie (ZRT) : lineární urychlovač o energii 18 MeV
aplikovaná dávka: 32 Gy technikou čtyř konvergentních polí (BOX technika) + 16 Gy ze 2 protilehlých polí s centrálním vykrytím.
Výška ozařovaného pole Th12, při postižení lymfatického systému L3-4, nebo Th 12
Brachyterapie: 2., 3., a 4. týden uterovaginální afterloading s nízkým dávkovým příkonem (LDR), zdroj záření cesium 137, dávka do bodu A byla 20,20 a 16 Gy.
Léčebné schéma I.2002 – IV.2003
Zevní radioterapie (ZRT) : lineární urychlovač o energii 18 MeV,.
aplikovaná dávka: 45 Gy technikou čtyř konvergentních polí (BOX technika) + 4-6 Gy ze 2 protilehlých polí s centrálním vykrytím.
Brachyterapie: 2., 3., 4., 5. a 6.týden uterovaginální afterloading s vysokým dávkovým příkonem (HDR), zdroj záření iridium 192, dávka do bodu A byla 5x5,5 Gy.

Cíl studie:
Zhodnocení akutní a pozdní toxicity u pacientek skupiny A a B.
Klinické hodnocení prováděno v průběhu terapie a dále v termínech provádění follow up.

Statistické zpracování výsledků skupiny s CHT a RT
Rozdíly ve výskytu jednotlivých toxických projevů (použita kriteria WHO) u skupiny A,B byly testovány pomocí Fisherova testu (tabulka 1).


Tabulka 1. Projevy toxicity u pacientek s paclitaxelem a cis platinou



4.Výsledky

1. U pacientek s paclitaxelem byl prokázán statisticky významně vyšší podíl případů alopecie p<0,001a hypersenzitivních reakcí p<0,001.
   
2. U pacientek s platinou se častěji vyskytovala leukopenie st.2,3 p=0,038 nausea < 0,001 a akutní urologické potíže 0,035.
   
3. U ostatních sledovaných reakcí se statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami nepodařilo zjistit.
   
4. Nenastala žádná závažná komplikace, která by byla důvodem k přerušení terapie.

5.Závěr

V naší studii jsme potvrdili dobrou toleranci aplikované kombinované léčby u skupiny námi léčených pacientek s pokročilým spinocelulárním karcinomem děložního čípku.Byla prokázána odlišná toxicita léčby způsobená aplikovaným cytostatikem, nebyly pozorovány žádné závažné komplikace, které by vznikly následkem léčebné strategie.U žádné pacientky nebyla toxicita důvodem k přerušení terapie.
Použitá léčebná metoda je vhodná v případech pokročilých forem onemocnění u mladších pacientek bez závažných interkurentních chorob s vědomím odlišného spektra toxicity. Námi získané výsledky jsou v souladu se zahraničními zkušenostmi.