Tumory prsu v těhotenství - naše zkušenosti

Ženy v dnešní době odsouvají těhotenství do pozdějšího věku. Výskyt karcinomu prsu u žen  kolem  třiceti  let  není  již  dnes  nic  výjimečného.  Proto se  také  setkáváme  častěji s karcinomem prsu u gravidních žen. Cílem naší přednášky je ilustrovat tuto problematiku na našich zkušenostech. Prezentujeme  kazuistiky  pacientek  diagnostikovaných  a léčených na našem pracovišti od r. 2010 do r. 2012.

 Každý případ dokumentuje jiný problém.

1.           problém benigních nálezů v prsu u mladých žen

 Kazuistika č. 1 – žena, 32 let.

 Vyšetřena pro jednorázovou krvavou  sekci  z pravé  mamily.  Dle  mammografie bez ložiskových změn, na UZ retromamilárně ložisko 22 x 17 mm - duktektázie. Vyšetření MR – suspektní křivka - vysloveno podezření na papilom či papilokarcinom. Doporučena exstirpace ložiska na histologické vyšetření.

 Před výkonem si žena sama udělala těhotenský test a zjistila, že je gravidní a žádala o odložení operace po těhotenství a po skončení kojení.

 Po zhodnocení nálezu a rozhovoru se ženou jsme výkon provedli. Histologické vyšetření potvrdilo 15 x 7 mm středně diferencovaný duktální karcinom s medulárními rysy, lymfangioinvazí, ER + 40 %, PR + 30 %, Ki 67 10 %, p53 5 %, HER-2/neu negat.

 Po domluvě s pacientkou a jejím gynekologem těhotenství ukončeno v 8. týdnu gravidity

 A provedena   parciální   mastektomie   centrální   části   prsu   s dvorcem   a mamilou a vyšetření sentinelové uzliny, kde byla nalezena subkapsulární mikrometastáza 0,8 x 1,3 mm.

 Chemoterpie a RT proběhla v Praze, nebyla požadována exenterace axily.

 Otázka do diskuze: nesledovat, ale raději odstraňovat i benigně vyhlížející ložiska u mladých žen.

2.           problém diferenciální diagnostiky nálezu tumoru v prsu v těhotenství

 Kazuistika č. 2 – žena, 25 let, druhé těhotenství

 V 25. týdnu objemná rezistence vyplňující DVQ levé mammy 13 x 11 cm, deformující prs, bez zarudnutí. Na UZ nehomogenní infiltrát, axilární uzliny nezvětšeny, po léčbě ATB bez zlepšení nálezu. 4 týdny poté hospitalizována na infekčním oddělení pro erytema nodosum všech končetin, reaktivní atritidu pravého kolene a levého zápěstí – stav uzavřen jako parainfekční při mastitidě. Dlouhodobě podávány kortikoidy a ATB, četná serologická vyšetření byla negativní. Vymizely změny kožní, i kloubní, tumor prsu přetrvával.

 Opakovaně prováděna vyšetření UZ,  mammografie  ve  34.týdnu  jen  uzel  žlázy bez podezřelých mikrokalcifikací. Opakovaně prováděná core cut biopsie se závěrem granulomatosní mastitida.

 Stav byl předmětem mezioborových jednání, kdy gynekolog se klonil k předčasnému ukončení gravidity, infekcionista chtěl odstranit tumor, onkolog bez potvrzené malignity nemohl onkologicky léčit, chirurgická léčba hrozila tvorbou mléčných píštělí.

 Porod proběhl v termínu, narozeno zdravé děvče. Po porodu se nález v prsu výrazně zhoršil a došlo k tvorbě píštělí. Předoperačně medikamentózní zástava laktace a poté celý tumor odstraněn, pacientka se primárně zahojila.

 Definitivní histologie potvrdila granulomatosní mastitidu.

 V tomto případě byla nutná mezioborová spolupráce překračující hranice onkochirurgických   mamologických   komisí   se   zapojením   gynekologa,   infekcionisty a mikrobiologa. 

3.           problém – plánované těhotenství u žen s pozitivní rodinnou anamnesou případně s BRCA1,2 pozitivitou a problém diferenciální diagnostiky nálezu v prsu během gravidity u těchto žen

 Kazuistika č.3 - žena, 30 let.

 Matka i sestra BRCA 1 pozit, pacientka původně vyšetřena s negativním nálezem BRCA1

 Před těhotenstvím 2 x MR 9/2009 ložisko v HZQ sin. 5 mm se suspektní křivkou opacifikace. Doporučena kontrola, která byla provedena na MR 2/2010 a ložisko uzavřeno jako benigní.

 V plánované graviditě 2 týdny před porodem vyšetřena pro uzel 3x2 cm v HZQ levé mammy , 2 x core cut biopsie – jen zánětlivý nález. Po porodu se uzel zvětšil - vyplňoval celý HZQ, proto zastavena laktace a provedena exstirpace celého uzlu, kde v zánětlivém terénu nalezena 2 ložiska 17 mm a 20 x 7 mm nízce diferencovaný, až dediferencovaný adenokarcinom  triple  negat.  Vzhledem  k rozsahu  postižení  –  multicentricitě  procesu následovala mastektomie s exenterací axily a podána adjuventní chemoterapie. Dodatečně potvrzena BRCA 1 pozitivita i u naší pacientky.

 Otázka : Jak zajistit, aby i geneticky poznamenané ženy mohly porodit vlastní dítě bez rizika ohrožení vlastního života?

4.            problém – sledování a vyšetřování gravidních žen

 kazuistika č. 4 - žena, 36 let

 Porod 3/2012, 10/2012 odeslána praktickou lékařkou na interní ambulanci k vyšetření pro dlouhodobé bolesti zad již od porodu a zhoršující se bolesti břicha.

 Na UZ    zjištěny    metastázy    v játrech,    scites,    na CT    břicha    zvětšená    játra v MDCL 210 mm, difuzně prostoupená metastázami až 50mm, mnohočetné osteolytické metastázy ve skeletu- některá žebra, sternum, téměř všechna obratlová těla, pánev, levý prox.femur, pravá hlavice humeru, obě lopatky.

 Doplněno CT hrudníku - v levém prsu nejméně 3 ložiska, v levé axile zvětšené lymfatické uzliny.

 Teprve poté provedena mammografie – multicentrický karcinom, na UZ potvrzena vícečetná ložiska a odběr biopsie – středně a nízce diferencovaný infiltrující duktální karcinom   s lymfangioinvazí.ER   negat,   PR   negat.,   Ki 67 90    %,    p53 negat. HER- 2/ne onkoproteuin 3.

 Otázka : Kudy a kam chodí tyto ženy, že docházíme k diagnóze až při generalizaci nádoru?

 Každý nález nádoru během gravidity je velice delikátní, diferenciální diagnostika je obtížná, řešení v komisích i za přizvání dalších odborníků je nezbytné.

 Každý člen komise odpovídá za provedení té části léčby, která odpovídá jeho profesi.

 Není krásnějšího pocitu pro chirurga, než když vám šťastná matka po ukončení léčby přiveze pyšně ukázat své zdravé dítě.