Uretrektomie u invazivních nádorů měchýře

ÚVOD

Ponechaná uretra po cystektomii byla dlouho považovaná za fokus, který jen ohrožuje nemocného letálním karcinomem¹ a uretrektomie byla standardní součástí cystoprostatektomie a cystektomie. Hardeman a Soloway sledovali výskyt karcinomu uretry ve skupině 86 pacientů po cystoprostatektomii s pozitivním nálezem uroteliálního karcinomu v prostatě. U 64% těchto pacientů vznikl později karcinom uretry. Na druhé straně u nemocných bez postižení prostaty se později objevil karcinom v uretře jen ve 4%². V jiné studii se uroteliální karcinom uretry po radikální cystoprostatektomii vyskytl u 3% nemocných, byla-li při tumoru měchýře postižena nádorem i prostatická uretra, bylo toto riziko trojnásobně vyšší³.

Stein a spol. hodnotili sestavu 56 žen, u nichž byla provedena cystektomie s uretrektomií pro uroteliální tumor. V 28% nalezli postižení hrdla atypiemi, karcinomem in situ nebo šířením tumoru z jiné oblasti měchýře. Téměř polovina z nich (celkem 12,5%) měla současně pozitivní nález v uretře. Uretra byla u ostatních 72% preparátů bez nálezu nádorového postižení. Další osud uretry, která by byla ponechána, nebylo možno předpovědět. Přesto však autoři doporučovali při negativním nálezu na hrdle uretru ponechat^4,5. Coloby a spol. navrhli provést na základě retrospektivní analýzy 7 preparátů uretrocystektomie žen předoperační biopsii hrdla a uretry. V případě negativního bioptického nálezu předpokládali nízké riziko lokální recidivy⁶.

Vyšší riziko pozdějšího vzniku karcinomu v uretře je i při multifokálním nálezu v měchýři a při postižení hrdla. Stenzl a spol. uveřejnili výsledky studie 1210 primárních a recidivujících tumorů u žen, kdy byla současně postižena tumorem i uretra (0,6%). Ve všech případech současného nálezu tumoru v uretře byl tumor lokalizován i v hrdle⁷.

Vzhledem k tomu, že byla prokázána korelace mezi pozitivním nálezem v prostatické uretře a pozdější recidivou tumoru v ponechané uretře, je třeba před radikální cystoprostatektomií nález v prostatické uretře biopticky ověřit. Podobně u ženy je korelace mezi pozitivní biopsií hrdla měchýře a pozdější recidivou tumoru v uretře důvodem biopsie hrdla před radikální cystektomií⁸. Při respektování indikačních kritérií se v sestavě 102 pacientek s ortotopickou neovezikou nevyskytla recidiva v uretře ani jednou⁹. V jedné studii mělo 45/768 pacientů (6%) recidivu v uretře za 0,2–13,6 roku po cystektomii (medián 2 roky), z nich 16 (4%) mělo ortotopickou a 29 (8%) kutánní derivaci. Riziko recidivy tumoru v uretře bylo při postižení prostatické uretry neinvazivním tumorem 12%, invazivním tumorem 18%, při negativní prostatické uretře bylo riziko jen 5%¹⁰. Recidiva v uretře více ohrožovala nemocné se suchou uretrou (při kutánní derivaci) než nemocné s ortotopickou neovezikou. V jiném souboru se 415 pacienty se vyskytla recidiva v uretře jen u jednoho (0,5%) ze 196 nemocných s ortopickou neovezikou¹¹.

U většiny nemocných je recidiva v uretře symptomatická, použití cytologie však detekuje významnou část případů. Medián přežití pacientů s recidivou uroteliálního karcinomu po cystektomii je jen 28 měsíců po stanovení diagnózy, horší prognózu mají pacienti s invazivním karcinomem¹².

CÍL

Cílem studie bylo ověřit bezpečnost ponechání uretry při cystektomii u mužů s negativní biopsií prostatické uretry a u žen s negativní biopsií hrdla močového měchýře.

SOUBOR PACIENTŮ

Do studie bylo zařazeno 30 mužů a 6 žen po cystektomii s ponecháním uretry operovaných v letech 2002–2007. U 14 pacientů (13 mužů, 1 žena) byla jako derivace provedena Brickerova ureteroileostomie, u 22 pacientů (17 mužů, 5 žen) byl vytvořen rektosigmoidální pouch (5 x Mainz pouch a 17 x Motol pouch).

VÝSLEDKY

Během sledování pacientů v průběhu 1–6 let po cystektomii se vyskytla recidiva v ponechané uretře u dvou mužů ze 36 pacientů se suchou uretrou a u žádného nemocného ze 16 nemocných s ortotopickou neovezikou. U obou mužů se recidiva manifestovala za jeden a za dva roky po cystektomii uretroragií. Histologický obraz odpovídal primárnímu nálezu při cystektomii, v jednom případě šlo o uroteliální invazivní karcinom G2 a ve druhém případě o uroteliální invazivní karcinom G3. Po uretrektomii (1 a 2 roky) jsou oba pacienti dosud bez lokální recidivy.

ZÁVĚR

Ponechaná uretra při cystektomii představuje onkologické riziko a v rámci dispenzarizace je třeba provádět cytologické vyšetření výplachové tekutiny z uretry a uretroskopovat.

LITERATURA

1. SCHELLHAMMER, PF., WHITMORE, WF. Jr. Transitional cell carcinoma of the urethra in men having cystectomy for bladder cancer. J Urol 115, 1976, p. 56–60.
   
2. HARDEMAN, SW., SOLOWAY, MS. Urethral recurrence following radical cystectomy. J Urol 144, 1990, p. 666–669.
   
3. BARDOT. F., MONTIE, JE. Urethral recurrence after cystoprostatectomy. (Abstract) J Urol 145, 1991, S 338A.
   
4. STEIN, JP., COTE, R., FREEMAN, JA., ESRIG, D., SKINNER, EC. et al. Lower urinary tract reconstruction in women following cystectomy for pelvic malignancy: a pathological review of female cystectomy specimens. (Abstract). J Urol 151, 1994, S 304A.
   
5. STEIN, JP., STENZL, A., ESRIG, D., FREEMAN, JA., BOYD, SD. et al. Lower urinary tract reconstruction following cystectomy in women using the Kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy: initial clinical experience. J Urol 152, 1994, p. 1404–1408.
   
6. COLOBY, PJ., TOBISU, K., FUJIMOTO, H. Ileal neobladder in female patients with bladder cancer. In: Proceedings of the 11^th Congress of the European Association of Urology, Berlin, 1994, 2.
   
7. STENZL, A., DRAXL, H., COLLESELLI, K. The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol 153, 1995, p. 950–955.
   
8. JAROLÍM, L., BABJUK, M. Biopsie prostatické uretry před radikální cystoprostatektomií a biopsie hrdla močového měchýře před radikální cystektomií. Endoskopie 5, 1996, p. 24–26.
   
9. STENZL, A., JAROLIM, L., COLOBY, P., GOLIA, S., BARTSCH, G., BABJUK, M., ROBERTSON, CH. Urethra-sparing cystectomy and orthotopic urinary diversion in women with malignant pelvic tumors. Cancer 92, 2001, p. 1865–1871.
   
10. STEIN, JP., CLARK, P., MIRANDA, G., CAI, J., GROSHEN, S., SKINNER, DG. Urethral tumor recurrence following cystectomy and urinary diversion: clinical and pathological characteristics in 768 male patients. J Urol 173, 2005, p. 1163–1168.
    
11. HASSAN, JM., COOKSON, MS., SMITH, JA, jr., CHANG, SS. Urethral recurrence in patients following orthotopic urinary diversion. J Urol 172,2004, p. 1338–1341.
    
12. CLARK, PE., STEIN, JP., GROSHEN, SG., MIRANDA, G., CAI, J., LIESKOVSKY, G., SKINNER, DG. The management of urethral transitional cell carcinoma after radical cystectomy for invasive bladder cancer. J Urol 172, 2004, p. 1342–1347.