Úskalí diagnostiky a léčby nádorů žlučníku a žlučových cest

Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Gastrointestinální nádory

Téma: Chyby a omyly v diagnostice a léčbě nádorů

Číslo abstraktu: 064

Autoři: Doc. MUDr. Martin Oliverius; prof. MUDr. Robert Gürlich, DrSc.; MUDr. Matěj Kočík

Souhrn
Autoři ve své přednášce shrnují problematiku včasné diagnostiky nádorů žlučníku a žlučových cest s poukazem na špatnou prognosu těchto pacientů.V kasuistikách pacientů odoperovaných v IKEM za poslední rok s touto diagnózou poukazují na obtížnost správné předoperační diagnostiky.Pouze radikální chirurgická resekce s lymphadenektomii dává těmto pacientům potenciální možnost na zlepšení jejích pětiletého přežití.Na vlastním souboru pacientů s karcinomem žlučníku poukazují na přetrvávající neuspokojivé výsledky v pětiletém přežívání.

Klíčová slova
Karcinom žlučníku-karcinom žlučových cest-Klatskinův tumor

Karcinom žlučníku a žlučových cest představují vysoce zhoubná onemocnění zažívacího traktu s vysokou mortalitou.Jedinou léčebnou metodou,která zlepšuje pětileté přežívání je radikální chirurgická resekce (R0)s adekvátní lymfadenektomii (LE).Většina nemocných je bohužel v době klinické manifestace je již radikálně chirurgicky neřešitelných.Ve velkých souborech je pětileté přežívání pacientů <5%.
Včasná diagnosa je obtížná u klinicky němých nádorů,ale někdy i u onemocnění s klinickou manifestací,jak bychom rádi dokumentovali na souboru některých našich pacientů.
Podle údajů ÚZIS za rok 2002 se karcinom žlučníku a žlučových cest
výskytl v ČR zhruba u 740 pacientů s převahou žen (tab.1).



Tabulka 1výskyt karcinomu žlučníku a žlučových cest dle ÚZIS

Maximum výskytu je v 7-8 deceniu,což souvisí s problematikou indikace k rozsáhlejšímu chirurgickému výkonu u starších pacientů.
Pokud jde o vlastní karcinom žlučníku,tak specifická diagnosa je stanovena jen u jedné třetiny pacientů před operací.V době diagnosy je i tak méně jak 10% pacientů radikálně chirurgicky řešitelných.50% pacientů má positivní metastázy v LU.Průměrná doba přežití <6měsíců.Třetina pacientů zemře do roka.5-ti leté přežití je <5%(1).
Jako rizikové faktory pro vznik karcinomu žlučníku jsou uváděny:1/cholecystolithiasa(???);2/polypy žlučníku >1cm;3/porcelánový žlučník;4/anomální junkce pankreatobiliární zejm.bez choledochální cysty;5/chronický zánět (typhus,parazité), hormonální vlivy,karcinogeny.
Pokud jde o spornou souvislost karcinomu žlučníku a cholecystolithiasy,jako hlavní etiopatogenetický faktor lze zvažovat metaplastické změny sliznice při chronickém zánětu(přítomnost pohárkových buněk,Panethovy bunky,přítomnost mucinosních žlázek mimo krček).Na molekulární úrovni je prokázáno,že chronické zánětlivé změny žlučníku vedou k specifické mutaci allel,ztrátě heterozygosity genu p53 a extensivní expresi proteinu p53,které jsou příčinou maligní transformace.Jediná prospektivní studie je z roku 1987 od Maeinfhiniho a kol.se zařazením více jak 2500 obyvatel s mediánem sledování 13,3 roku.(2).V této studii se prokázal signifikantně vyšší výskyt karcinomu žlučníku u pacientů s kameny většími jak 3cm a délkou trvání cholecystolithiasy více jak 40roků.Budeme-li pro určitou nedokonalost této studie balancovat mezi rizikem chirurgie a rizikem mortality na karcinom žlučníku je třeba brát do úvahy,že riziko mortality laparoskopické cholecystektomie je v současné době menší jak 0,5.
Diagnostika:základní vyšetření je sonografie.Karcinom se projevuje jako
hyperechogenní masa neostře progredující do jaterní tkáně event. prominující a infiltrující okolí,nepravidelné zesílení stěny – nespecifické známky obtížně odlišitelné od těžkého až chronického zánětu.Diferenciálnědiagnosticky nutno odlišit polypoidní útvary stěny žlučníku.Spirální CT s kontrastem event. AGCT má vysokou sensitivitu pro tumorosní hmoty zejména při progresi do jater.V kombinaci s AG CT nezbytné vyšetření pro stanovení infiltrace útvarů hepatoduodenálního lig.
CholangioMR je ideální neinvazivní metoda s vysokou výtěžností(bohužel však malou dostupností).ERCP má význam pro posouzení infiltrace žlučového stromu
ENDOSONO vysoce výtěžná metoda zejména při vyšetření polypů žlučníku.
Na základě stanovené diagnosy při vyloučení generalizace nádoru lze u tumorů T1-T3 zvažovat radikální chirurgickou léčbu,která představuje
resekci žlučníku a jaterního lůžka s regionální lymphadenectomii hepatoduodenálního ligamenta a peripankreatických a periduodenálních LU.Pouze u T1a karcinomu(postihující jen lamina propria mucosae)- „occult carcinoma“ lze cholecystectomii považovat jako dostatečnou chirurgickou léčbu.Přesto někteří autoři doporučují doplnit tuto léčbu lymphadenektomií s resekcí lůžka.
Pokud jde o rozsah jaterni resekce je dán progresí tumoru od rozsáhlých resekčních výkonů až po resekci lůžka(SIV-V) s minim.2cm okrajem při nádoru významně neprorůstajícím.Tento postup je empirický na základě rozhodnutí chirurga.Pokus o racionální stanovení rozsahu resekce provedla japonská skupina s nástřikem a.cystica indocyaninovou zelení s přesným stanovením resekce(3).
U nádorů s positivními uzlinami lze v následné terapii zvažovat chemoradioterapii jak formou brachyterapie tak celkového ozáření operačního pole.
Karcinom žlučových cest
Karcinomy žlučových cest dělíme na nádory intrahepatální-cholangiogenní karcinom a nádory extrahepatálních žluč.cest.Tyto se podle lokalizace rozdělují na nádory:1/proximálně od junkce cystiku včetně oblasti hilu (Klatskin 1965-Bismuth-Corlettova klasifikace (4));2/distálně od junkce a v dolní třetině;3/na konci společného žlučovodu(papila???)
Makroskopicky jde o nádorovou masu zesilující stěnu žlučových cest a zužujících lumen.Omezeně se tumory projevují jako polypoidní protrudující hmota zasahující do lumen žlučovodu (nodulární typ;infiltrující typ).
Histologicky 70%nádorů v oblasti hilu jsou sklerozující tumory, i když makroskopicky papilární formy jsou také popsány.
Diagnostické metody jsou stejné jako u karcinomu žlučníku.
Klinicky jsou svými projevy dlouhodobě němé(Alexander et al.1984:109pacientů symptomatologie od 1-120měs.)Necharakteristické příznaky představují malátnost,nechutenství,váhový úbytek,anemizace(hlavně papilární tumory s okultním krvácením).Ikterus je obvykle pozdní známkou,která zahájí vlastní diagnostický proces.
Rozhodující pro léčbu je stanovení rozsahu,které umožní posouzení resekability nádoru.
Vyloučíme-li nádory zjevně generalizované (karcinosa,metastázy) a nádory multifokální ,pak rozhodující je schopnost provést resekci do zdravé tkáně.Neresekabilní jsou obvykle oboustranně intrahepatálně se šířící nádory hilu(Bismuth IV).Nádory s významnou vaskulární invazí(rozsáhlá infiltrace v.porta nebo a.hepatica event.obou).Kombinovaná invaze (vaskulární invaze s druhostranou invazí duktální).
Základní typy chirurgických přístupů léčby jsou:1/Resekce nádoru s lymphadenektomií a biliodigestivní spojkou2/Jaterní resekce s resekcí nádoru a lymphadenektomií3/Paliativní biliodigestivní anatomosy.Vlivem pokroků v endoskopické léčbě výrazně zbylo paliativních operací o to více je důležité správné posouzení k indikaci operačního zákroku.
Na příkladech několika našich pacientů bychom rádi demonstrovaly obtížnost přesné diagnostiky nádorů žlučníku a žlučových cest a omylů s tím spojených.
Vlastní soubor pacientů čítá 16 pacientů odoperovaných pro karcinom žlučníku za posledních pět let.Křivka pětiletého přežívání odpovídá údajům udávaným v světové literatuře na velkých souborech.


Literatura:
  1. S.Sheth et al:Primary Gallbladder Cancer:Recognition of Risk Factor and the Role of Prophylactic Cholecystectomy,Am J Gastroenter 2000;95,No.6:1402-1410
  2. Maringhini A.et al.Gallstones,gallbladder cancer,and other gastrointestinal malignancies.An epidemiologic study in Rochester,Minnesota.Ann Intern Med 1987;45:919-27
  3. Tsuji T et al.HPB 2004;6,No1:33-36
  4. Klatskin GK Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis American Journal of Medicine 1965,38:241-256

Datum přednesení příspěvku: 27. 5. 2005