ÚSKALÍ PŘI PRS ZÁCHOVNÝCH VÝKONECH U NEHMATNÝCH TUMORŮ

Otázky, které s sebou tato problematika přináší:

1. je provedená excize (parciální mastektomie) dostatečná?
2. je nutná reoperace?
3. nepřinesou opakované chirurgické výkony (reexcize, následná mastektomie) významné oddálení adjuvantní léčby u agresivních tumorů?

Úvod:

Jsou situace, kdy chirurg operuje s pomocí navigace (např. vodičem), ale prakticky bez jakékoliv peroperační palpační kontroly. K těmto případům patří tumory:

a) velmi malé svou velikostí (T1a a T1b) a tumory malé v objemných prsech

b) tumory obtížně odlišitelné svou konsistencí od okolní mléčné žlázy či tukové tkáně (lobulární karcinomy, DCIS….).

c) tumory cípaté, jejichž výběžky zasahují různě daleko od svého centra

d) koincidence invazivního karcinomu s okolním (často nepravidelným) postižením DCIS

e) samostatně se vyskytující DCIS

Aby byl chirurgický výkon u nehmatných maligních tumorů dostatečně radikální, je potřeba splnit celý posloupný řetězec podmínek:

1. radiodiagnostik musí tumor správně označit (správné zavedení vodiče, správné zakreslení ve 2 projekcích – mediolaterální a kraniokaudální)
2. chirurg musí správně označený tumor adekvátně radikálně odstranit (extenzivní radikalitou parciální mastektomie nesmí popřít vlastní podstatu parciální mastektomie – excize s okolím zdravé tkáně musí „být akorát“- obecně uznávaná minimální hranice zdravé tkáně od okraje tumoru je 1 mm (viz konsensus ze St. Gallen 2013)
3. patolog musí preparát správně označit tuší, zorientovat jej, makroskopicky prokrájet a histologické vzorky následně správně interpretovat.

Pochybení ve kterémkoliv bodu tohoto řetězce může znamenat nedostatečnou radikalitu výkonu (úplné peroperační „minutí“ tumoru je naštěstí velmi vzácná komplikace a je mimo rámec tohoto sdělení).

Postup rutinně aplikovaný na pracovišti autorů:

Předoperační lokalizace tumoru (radiodiagnostik):

Ve FN Hradec Králové se nám osvědčilo lokalizování nehmatných tumorů pomocí vodičů zavedených radiodiagnostikem do tumoru či k tumoru v den výkonu, vše je doplněno podrobným nákresem v obou základních projekcích (mediolaterální - ML a kraniokaudální –CC). Alternativou může být označení lokalizace tumoru pigmenty minim. ze dvou stran. Není potřeba zdůrazňovat, že tyto výkony musí provádět jen velmi zkušený a erudovaný rentgenolog.

Operace (chirurg):

Nákresy v obou projekcích, popis hloubky uložení tumoru, orientace tumoru ve vztahu k vodiči (pokud není přesně zacílen) to vše musí chirurg nastudovat těsně předoperačně, protože veškeré tyto úkony (podobně jako zobrazování sentinelové uzliny) jsou prováděny v den operace, resp. těsně před ní. Předoperační rozvaha na základě závěrů z multidisciplinárního mamárního týmu je pouze orientační a nedostatečná.

Vlastní postup při operaci:

U maligních ložisek doporučujeme i u hluboce uložených tumorů zahájit výkon kožní excizí (ne pouze incizí) s odstraněním tenkého pruhu kůže, ne z důvodů radikality, nýbrž z důvodů optimální orientace patologa při makroskopickém vyšetření preparátu. V oblasti podkoží a mléčné žlázy odstraňujeme obvykle tkáň kolem tumoru ve tvaru válce s určitým zaoblením hran, ve většině případů takto postupujeme v celé hloubce až na fascii prsního svalu, kterou obvykle též odstraňujeme. Po odstranění preparátu provádí chirurg jeho označení pomocí stehů, obvykle dvěma stehy vedle sebe na jednu delší stranu, dále jedním stehem značí přilehlý pól kožní excize. Vhodný je schematický nákres do histologické žádanky s popisem např. proximální hrana označena 2 stehy, laterální pól 1 stehem. Správná orientace preparátu je vzhledem k potencionální reoperaci naprosto klíčová. Při těsných nebo dokonce pozitivních okrajích musí chirurg vědět, zda tomu tak bylo směrem proximální (kraniálním), distálním (kaudálním), mediálním či laterálním. Tím směrem může být potom zextenzivněna daná reexcize.

O dostatečnosti excize se můžeme přesvědčit pomocí peroperačního RTG snímku preparátu po výkonu, např. s použitím mobilního přístroje BioVision, kdy digitální snímek může zhodnotit zkušený mamolog

Diskuze a závěr:

U nehmatných maligních tumorů prsu může vzniknout situace, kdy je chirurgické odstranění tumoru neradikální, nedostatečné.

Jednou z příčin nedostatečné radikality operačního zákroku může být lidský faktor. Chyba může být na straně radiodiagnostika (nepřesné označení tumoru), chirurga (neúplné odstranění správně označeného tumoru, nepřesné označení preparátu k orientaci patologa, nevhodná či nedostatečná fixace materiálu), i patologa (chybné zorientování správně označeného preparátu, chyba při makroskopickém zpracování preparátu a odběru reprezentativních tkáňových vzorků pro mikroskopii, interpretační chyba při mikroskopickém vyšetření). Velmi často (věřme, že ve valné většině případů) nemusí udělat chybu nikdo z výše jmenovaných odborníků a přesto je výkon neradikální. Jedná se například o případy s extenzivně rostoucím DCIS, který se může šířit i několik cm od centra ložiska. Na RTG zobrazovacích metodách jsou tyto histologické typy nádoru prakticky nezachytitelné, peroperačně jsou nepalpovatelné a o jejich existenci a přibližném rozsahu se dozvíme až z podrobného histologického vyšetření. Obvykle nezbývá nic jiného, než tyto pacienty reoperovat a zajistit tím R0 resekci. Není výjimkou, že takovéto pacienty musíme reoperovat i opakovaně (okraje jsou nadále nedostatečné) a nakonec jsme donuceni k provedení radikální mastektomie. Je třeba myslet na to, že u agresivních tumorů (vysoký proliferační index Ki67) by opakované výkony neměly časově oddálit zahájení systémové léčby pro riziko diseminace. Je nepochybné, že řada pacientek má po prs záchovných výkonech ve zbylé tkáni prsu (ať už blízko resekční linie nebo dále) nedetekovatelné nádorové buňky či velmi malá ložiska nádorové tkáně. Právě adjuvantní radioterapie po všech prs šetřících výkonech a další adjuvantní léčba významně snižuje riziko recidivy nebo vznik nového nádoru ve zbylé tkáni prsu.

Pro optimální výsledky léčby je naprosto nezbytná úzká mezioborová spolupráce se zpětnou vazbou.