Úskalí radioterapie karcinomu prostaty

Karcinom prostaty patří mezi nejčastější solidní nádory u mužů, má stoupající incidenci, v ČR i v USA se již stal nejčastěji vyskytujícím se nádorovým onemocněním u mužů.

Mezi základní léčebnou modalitu karcinomu prostaty patří radioterapie. Moderní lineární urychlovače a zavedení nových ozařovacích technik (3D CRT, IMRT), které dovolily eskalovat dávku záření do nádoru při nezvýšené toxicitě na okolní zdravé tkáně, umožňují dosahovat výrazně lepších léčebných výsledků.

Jaká jsou úskalí při plánování radioterapie této malignity? Lze to shrnout do několika základních okruhů: indikace k záření, příprava a plánování radioterapie, vlastní ozařování.

1. Správná indikace radioterapie - léčba zářením může být podána jako radikální či paliativní léčba, léčba samostatná či v kombinaci s hormonální terapií, jako léčba cílená pouze na oblast prostaty a semenných váčků nebo i na oblast pánevních uzlin.

Kompletní vstupní informace o pacientovi tzn. TNM klasifikace, znalost histologického vyšetření a Gleasonova skóre (GS), hodnoty PSA a závažných komorbidit jsou základem pro zařazení pacienta do léčebných skupin dle výše rizika, podle nichž je stanovena terapie.

Požadovaná vstupní vyšetření jsou: DRE, TRUS, event. MR m.pánve k určení T stadia, CT malé pánve k vyšetření pánevních uzlin, scinti skeletu (při PSA > 10 ng/ml), rtg plic (při PSA >20 ng/ml) k vyloučení generalizace, histologické vyšetření s uvedením GS, vstupní hodnota PSA.

2. Volba ozařovacího objemu, techniky RT, výše dávky - v současnosti se pro RT karcinomu prostaty užívá 3D konformní technika záření (3D CRT) nebo RT s modulovanou intenzitou (IMRT). Ozáření pánevních uzlin je indikováno, pokud riziko jejich mikroskopického postižení je vyšší než 15% (Partinnovy nomogramy, vzorec: 2/3PSA+(GS-6)x10).

Výše ordinované dávky se řídí výší rizika základního onemocnění, je limitována dávkou na kritické orgány v okolí, především na oblast rekta.

3. Poloha pacienta a zajištění její stability během jednotlivého ozáření a v průběhu celé ozařovací série je velmi důležitá.

Pacient je zářen v supinační poloze, po standardní přípravě (naplněný močový měchýř, vyprázdněný konečník), pánev je fixována buď vakuovou matrací, nebo termoplastickou maskou (pelvicast) nebo lze stabilizovanou polohu pánve zajistit podložením dolních končetin v kolenou a fixací kotníků.

4. Přesnost stanovení cílových objemů. Zpřesnění konturingu zvyšuje kvalitu aktinoterapie. Objem prostaty, eventuelně prostaty a semenných váčků, stanovený dle MRI je o 27 - 43% menší proti jeho stanovení dle CT. Rozdíl v definici apexu prostaty dle MR a dle CT činí až 1 cm. Ve světě se v současné době již stala standardem pro plánování RT prostaty MRI malé pánve, která se fúzuje s plánovacím CT vyšetřením.

5. Stanovení plánovacího cílového objemu (PTV) - Velikost lemu pro PTV musí zohlednit nepřesnosti v zakreslení, pohyb orgánů malé pánve během jednotlivé frakce záření a odchylky v nastavení v průběhu celého ozařování. Je dána matematickým vztahem odchylek těchto tří složek, a kalkuluje se systematickou i náhodnou chybou. Velikost lemu je individuální dle kvality každého pracoviště, dle jeho možností zajistit co největší přesnost v přípravě i během celého ozařovacího procesu.

6. Kontrola polohy pacienta během RT je prováděna pomocí portálového zobrazovacího zařízení s následnou korekcí odchylky polohy pacienta od referenčního snímku. Moderní ozařovací přístroje mají přídatná zobrazovací systémy (on board imaging, cone beam CT), které umožňují okamžitou korekci záření před jednotlivou frakcí RT - jedná se o obrazem řízenou radioterapii (IGRT). (Obr. 1, 2). Ke zlepšení identifikace prostaty se do ní před zahájením RT zavádějí rtg kontrastní klipy, většinou titanové.