Úskalí vyšetřovacích modalit v klinické mamodiagnostice

Cíl: Cílem posteru je seznámení s přínosem a limitacemi vyšetřovacích modalit v mamologii. Mezi základní vyšetřovací metody patří klinické vyšetření pacientky, aspekce a palpace. Nejdůležitější radiologickou metodou je mamografie, event. dle potřeby doplněná o duktografii. Doplňkovou metodou je ultrazvuk a popř. barevně kódovaná duplexní ultrasonografie. CT vyšetření se v mammologii používá minimálně, především k dourčení prorůstání do tkání hrudníku. Mezi další vzácnější modality patří izotopové vyšetření a pozitronová emisní tomografie. Magnetická rezonance se používá k vyloučení ložiskového procesu a vyloučení recidiv. Histologický výsledek doplníme pomocí intervenčních výkonů.

Materiál a výsledky:
Mamografie je standardní vyšetřovací metoda u žen nad 40 let, provádí se v kraniokaudálnía v šikmé projekci. Popřípadě se doplňují zvětšené snímky. Snímky hodnotíme podle typologie dle Tabára I- V. Mamografie je metoda vhodná pro skreeningové vyšetření.
Je to jediná metoda detekující mikrokalcifikace. Mikrokalcifikace můžeme, tak jako nehmatné a na UZ nediferencovatelné leze dourčovat při stereotakticky řízených punkčních biopsiích. Limitací mamografie je snížená involuce ml. žlázy (Tabár typ IV a V), obtížněji lze detekovat změny menší než 5mm, nesnímkují se ženy pod 30 let věku, ženy těhotné a kojící. Na mysli musíme mít, že ne všechny léze musí být zachyceny, tak jako infiltrativní typ karcinomu a někdy lze obtížněji rozpoznat rozsah leze.
Duktugrafie se provádí při patologické sekreci z prsu, má nízkou specificitu, ale i poměrně nízkou senzitivitu, zobrazíme pouze stop nebo defekty v náplni a určíme lokalizaci sekretujících duktů.

1. kasuistika: Pacientka s typem ml. žlázy Tabár IV, bez lož. změn a bez mikrokalcifikací, v KK projekci asymetrie ml. žlázy. Klinicky zatuhnutí v ZQ levém prsu, tato část je i teplejší, kůže charakteru pomerančové kůry. Na UZ ze v této části zobrazuje hypoechogenní nepravidelná stínující architektonika ml. žlázy. Levá axila bez lymfadenopatie.
   Biopticky ověřená histologie – nízce diferencovaný adenocarcinom.
   Závěr: důležitost komplexního vyšetření, hlavně klinické vyšetření, porovnáváme vždy symetrii prsou.
   
2. kasuistika: Pacientka s typem ml. žlázy Tabár IV, bez lož. změn. Vlevo v HZQ se na UZ zobrazuje neohraničené hypoechogenní ložisko velikosti 8mm. Histologicky se jedná o multifokálně se vyskytující lobulární karcinom in situ a 10mm léze vzhledu tubulolobulárního invazivního karcinomu.
   Závěr: důležitost sonografického vyšetření.
   
3. kasuistika: Pacientka s klinicky zvětšeným a zatuhlým pravým prsem , na MMG naznačené ložisko v HZQ vpravo, na UZ hypoechogenní ložisko velikosti 12mm. Biopticky se jednalo o duktální karcinom. Při operaci nález lokálně pokročilého multicentrického karcinomu, infiltruje i prsní sval, proto odebrána i část prsního svalu.
   Ultrasonografie je primární diagnostická metoda u žen pod věk 30 let, u žen těhotných a kojících. Je to doplňková vyšetřovací metoda k mamografii v případě nejednoznačného nálezu. Umožňuje nám vyšetřit axily, subclaviculární a supraclavikulární oblasti. Možnost vedení intervenčních výkonů pod sonografickou kontrolou a možnost poléčebných kontrol. Limitací je, že nezobrazuje mikrokalcifikace, spolehlivě nezachytí prs v celém rozsahu, nižší senzitivita je u mléčné žlázy v involuci (typ Tabár II a III) Dopplerovská ultrasonografie má využití k detekci angiogeneze, barevný a spektrální záznam se liší u maligní a benigní léze. U maligní léze se zvyšuje počet cév nejméně nad 3.
   
4. kasuistika: Pacientka s palpačně hladkým, volně pohyblivým ložiskem povrchově uloženým v levém prsu. Na UZ se zobrazuje hypoechogenní ohraničené ložisko velikosti 7mm. Histologicky je částice velikosti 7mm, opouzdřený nádor vzhledu duktálního karcinomu středně až málo diferencovaného ( nádorové čepy ostře ohraničené, jakoby nádor kolonizoval preexistující fibroepiteliální tumor ), v okolní tkáni intraduktální šíření.
   
5. kasuistika: Jedná o pacientku ze skreeningového vyšetření, na MMG na rozhranní kvadrantů vpravo se zobrazuje hypoechogenní částečně stínující léze velikosti 12x6mm. Histologicky se jednalo o fibroadenom.
   Intervenční metody rozdělujeme na diagnostické ( FNA, core cut biopsie) a terapeutické ( punkce cyst, seromů, hematomů, lokalizace nehmatným lézí před chirurgickým výkonem ). Core cut biopsie je odběr tkáně k histologickému vyšetření ( FNA pouze k cytologickému
   vyšetření). Provádíme ji standartně před chirurgickým výkonem z důvodů ušetření peroperační biopsie s snížení počtu diagnostických chirurgických exstirpací. Provádí se před systémovou léčbou jako nutnost histologické verifikace a možnost vyšetření hormonálních receptorů. Limitací jsou některé lokalizace, tj. při bazi prsu u velkých prsů a oblast axily, a další limitací je zánětlivý karcinom, kde je nutná často chirurgická excize.
   Stereotaxe se provádí k odběru tkáně z na UZ nedetekovatelné léze či oblasti mikrokalcifikací, provádí se pod mamografickou kontrolou. Je to metoda přesná, ale časově náročná.
   Limitací je lokalizace léze, vzhledem k technické limitaci přístroje, to je biopsie z subkutánně uložených lézí a lézí při bazi. Relativní limitací jsou nezřetelné mikrokalcifikace, při zvětšení nemusí být v zobrazené oblasti detekovatelné. Další limitací je ložisko špatně detekovatelné na MMG u mléčné žlázy typu dle Tabára IV a V. Další limitací je zdravotní stav pacientky.
   
6. kasuistika Pacientka s bulkou v pravém prsu, anamnesticky se pacientka léčí na plicním oddělení s karcinomem plic. Na MMG se na rozhranní ZQ zobrazuje ohraničené ložisko velikosti 13mm, na UZ je patrné ne zcela ohraničené ložisko velikosti 12mm. Biopticky se jednalo o nízce diferencovaný až nediferencovaný karcinom – meta plic.
   Závěr: důležitost anamnézy a histologie.
   
7. kasuistika: Jde o pacientku ze skreeningového vyšetření, anamnesticky před 10 lety TBC v uzlině levé axily. Klinicky hmatáme uzlinu v levé axile. MMG a UZ negativní, při UZ levé axily vidíme akcentovanou uzlinu s výrazným hypoechogenním lemem. Exstirpací uzliny jsme histologicky zjistily histiocytózu X.
   Závěr: důležitost anamnézy a histologie.
   
8. Cíl:
   Cílem našeho posteru je zhodnocení jednotlivých diagnostických modalit pro včasný záchytkarcinomu prsu, jejich možnosti a především jejich úskalí. Mamologické vyšetření by mělo zahrnovat komplexní vyšetření ženy, včetně rodinné anamnézy a klinického vyšetření.