Výhody ozařovací polohy na břiše u karcinomu rekta

Úvod:

Pacienti po opakovaných břišních nebo pánevních operacích, po zánětech v dutině břišní či pánevní nebo po operaci pro primární tumor v pánvi či břiše (zejména po abdominoperineální amputaci rekta) mají vysokou pravděpodobnost fixace střevních kliček srůsty a/nebo zaklínění kliček tenkého střeva v oblasti malé pánve. Tito pacienti v průběhu radioterapie nebo po jejím ukončení mají vyšší % poirradiačních střevních komplikací.

Někdy je proto toxicita radioterapie, zejména v oblasti kliček tenkého střeva, významným faktorem limitu­jícím radioterapii.

Metoda:

Na onkologickém odd. Nemocnice České Budějovice, a. s. se používá pronační ozařovací poloha s fixací v belly boardu při ozařování pánve od r. 1994 u vybraných rizikových pacientů. Nejdříve jsme používali podložní polystyrénovou desku (180x60x8 cm) s otvorem pro břicho, vyrobenou našimi techniky přímo pro daného pacienta (obr. 1, 2).

Kromě výhod belly boardu byla výhoda i ekonomická - cena materiálu a práce cca 740 Kč. Belly board jsme využívali při ozařování různých tumorů pánve zejména tam, kde měl pacient v anamnéze opakované chi­rurgické zákroky nebo záněty v abdominopelvické dutině. Podmínkou byla spolupráce pacienta, schopnost pronační polohy v belly boardu a její reprodukce.

Postupně byl „home-made" vyměněn za komerční belly board (samozřejmě jiné finanční hodnoty). Nyní používáme výrobek firmy ORFIT Industries N. V. Belgie (obr. 3, 4).

Standardní ozařovací polohou je pro naše pacienty s karcinomem rekta poloha supinační.

V případě, že se u pacienta zjistí některá z indikací pro pronační polohu v belly boardu, provádíme plánování v obou polohách technikami box (obr. 5a,b) a T (obr. 6a,b) pro supinaci a T techniku pro pronaci (obr. 7a,b).

 Vyhodnocení izodózního plánu je provedeno pomocí DVH (dose volume histogram) - podle dálkového pokrytí PTV a objemu kliček tenkého střeva (obr. 8)

Pro kurativní radioterapii - neoadjuvantní, adjuvantní nebo samostatnou používáme standardní frakcionační režim 1,8-2 Gy/ frakci do celkové dávky 45-60 Gy. Naší snahou je nepřesáhnout toleranční dávku kliček tenkého střeva tj. 45-50Gy.

Diskuze:

Kličky tenkého střeva patřily k orgánům objemově závislým a to především s paralelním zapojením funkčních subjednotek. Nyní jsou považovány především za kritický orgán se sériovým zapojením svých funkčních sub-jednotek (Joiner M., van de Kogel A., 2009). Riziko komplikací je závislé na „hot spots" a méně na dávkové distribuci v celém orgánu. Nejistota umístění kličky tenkého střeva je jedním z důvodů pro rozporná data při srovnání dávky a objemu s incidencí toxicity radioterapie.

Objemový efekt pro obstrukci kličky tenkého střeva byl popsán u velkoobjemového ozařování při ozáře­ném objemu > 800 cm³, nebyl popsán při ozařování karcinomu rekta. Incidence chronické diarrhoei byla 31% při ozářeném objemu < 77 cm³ kliček tenkého střeva při srovnání se 42 % pro ozářený objem 328 cm³ (Letschert JGJ., 1994).

Existují různé způsoby jak snížit toxicitu radioterapie. K jejímu ovlivnění mohou přispět:

1) volba ozařovací techniky

• 2 kontra pole (AP-PA) na oblast pánve - incidence vážného poškození tenkého střeva 37% při dávce 45-50 Gy/5týdnů
• technika 3 malých polí na oblast pánve - incidence vážného poškození tenkého střeva 6% při dávce 45-50 Gy/5týdnů (Letschert JGJ. et al., 1990)
• když se ozařovaný objem střev zvýší 2x, je nutné dávku snížit o 17 %, abychom dosáhli stejné incidence střevního poškození (Letschert JGJ. et al., 1990)
• 3D CRT nebo IMRT sníží objem ozařovaných kliček střevních

2) způsob plánování

• k plánování využít CT skenů u pacienta v ozařovací poloze
• využívat isocentrické techniky
• použití stínících bloků nebo MLC (multileaf colimator)

3) ozařovací poloha

• v supinaci, pronaci, dekubitální nebo Trendelenburgově poloze (Green N. et al., 1975)

4) nechirurgické techniky, zamezující gravitační posun kliček střevních

• zevní komprese malé pánve
• standardní naplnění močového měchýře

5) chirurgické techniky

• vložení sítě, která vyzvedne kličky tenkého střeva mimo pánev, za několik týdnů se absorbuje a kličky střevní se navrací do původní pozice
• vložení trvalé silikonové protézy vytvářející bariéru proti sestoupení kliček tenkého střeva
• vložení dočasného expandéru, který vytlačuje kličky tenkého střeva z pánve po dobu léčby (Bentel G. C.,1992).

6) použití belly boardu v pronační poloze pacienta (Shanahan TG. Et al., 1990)

Ozařovací poloha v supinaci je pohodlná, ale kličky střevní se většinou gravitací posunou dorzálně a kaudálně tj. do malé pánve. Obtížná je také stejná každodenní pozice u obézních pacientů, kde značky na volně se pohy­bující kůži se mohou posunout i o několik cm, jejich břicho je oproti ozařovacímu stolu pohyblivé. Kožní záhyby v oblasti pánve zhoršují nastavování pacienta a anulují „skin sparing effect" megavoltážní radioterapie, což způsobuje nežádoucí kožní reakce v kožních záhybech.

Pronační ozařovací poloha v belly boardu umožní, aby se stěna břišnía s ní i kličky tenkého střeva gravitací posunuly do otvoru v belly boardu a tím z okolí ozařovaného objemu a aplikovaná dávka na kličky střevní je nižší než v poloze supinační (obr. 9).

Zejména u obézních pacientů se v pronační poloze snižuje dávka záření v intergluteální oblasti a samozřejmě i v kožních řasách v podbřišku, tím se snižuje i kožní poiradiační reakce (obr. 10 a, b).

Pro pronační polohu je však třeba spolupracujícího, pohyblivého pacienta.

Výsledky:

• U každého pacienta je vždy třeba odebrat řádně anamnézu (operační zákroky a jejich komplikace, záněty v pánvi, břiše).

• U rizikových pacientů vždy plánovat pro obě ozařovací polohy (supinační a pronační) s kontrastní látkou v kličkách tenkého střeva.

• Vybrat vhodnou ozařovací polohu a techniku na podkladě vyhodnocení DVH a umístění maximální dávky.

• Podmínka: pacient musí být schopen vybrané ozařovací polohy a její denní reprodukce.

Závěr:

Obecně profitují z pronační polohy v belly boardu obézní pacienti a pacienti po abdominoperineální amputaci rekta. Nicméně každého rizikového pacienta je třeba naplánovat individuálně a zvolit nejvýhodnější ozařovací polohu a techniku (tayloring radiotherapy).

Literatura:

1. Bentel GC.: Radiation Therapy Planning (second edition), 1996, ISBN 0-07-005115-1.
2. Green N. Iba G., Smith WR: Measure to minimize small intestine injury in the irradiated Elvis. Cancer 35:1633, 1975.
3. Joiner M., van de Kogel A.: Basic Clinical Radiobiology, fourth edition 2009, ISBN 978 0 340 929 667.
4. Letschert JG., Lebesque JV., Aleman BM., et al.: The volume effect in radiation-related late small bowel complication: results of a clinical study of the EORTC Radiotherapy Kooperative Group in patiens treated for rectal carcinoma. Radiother. Oncol. 32: 116-23 (1994).
5. Letschert JGJ., Lebesque JV., deBoer RW. et al.: Dose volume correlation in radioation-related late small-bowl. Complication: A clinical study. Radiother. Oncol. m18:307,1990.
6. Shanahan TG., Mehta MP., Bertelrud KL. et al.: Minimization of small bowel volume within treatment fields utilizing customized „belly board". Int. J. Radiat. Oncol. Biol., Phys. 19:469, 1990.