Význam terciární prevence na záchyt relapsů u pacientek s karcinomem děložního hrdla

Úvod

Terciární prevence je definována jako následné sledování pacientů, kteří prodělali léčbu zhoubného novotvaru a jsou vyléčeni. Cílem terciární prevence je včasný záchyt relapsu onemocnění a včasná intervence, záchyt sekundárních malignit vznikajících v důsledku protinádorové léčby (indukované karcinomy) a zachycení duplicitních a triplicitních nádorů. Velký význam má sledování poléčebných komplikací. V neposlední řadě přináší lékaři, který léčbu prováděl i nezbytnou a nenahraditelnou kontrolu vlastních výsledků.

K provádění terciární prevence přispívá dispenzarizace deklarovaná vyhláškou MZ ČR 60/1997, která ukládá povinnost dispenzarizovat nemocné s diagnostikovaným maligním onemocněním, potenciálně maligním onemocněním, prekancerosou a sledovat jedince s familiárním výskytem nádorů.

V naší práci jsme si položili tři základní otázky: Má skutečně terciární prevence významnou úlohu z hlediska časného záchytu relapsu onemocnění ? Má význam při záchytu duplicit ? Může se významně podílet na dlouhodobém přežití pacientek ?

Materiál a metoda

Hodnotili jsme soubor 84 pacientek s diagnózou karcinomu děložního hrdla léčených na naší klinice od ledna 1997 do prosince 1999. Jednalo o retrospektivní analýzu daného souboru, která byla provedena v 6 červnu 2005. Průměrný věk pacientek byl 56,1 let, nejmladší pacientce bylo 23 let a nejstarší 90 let.

Z histologických typů se nejčastěji vyskytoval (v 80%) spinocelulární karcinom, v 17% adenokarcinom a ostatní histologické typy tvořily 3%. Zralost nádoru vyjadřoval grading: G1/6%, G2/27%, G3/48%, G4/8%, GX/1%. Nejčastěji byly zastoupeny nádory nezralé.

Dle TNM klasifikace byly pacientky zařazeny do stadií : I/ 23%, II/ 37%, III/ 29%, IV/ 10%, neuvedeno 1%. Nejčastěji se vyskytovalo klinické stadium IIb/ 32% a IIIb/ 25%. Zajímavá, ale současně v souladu s literaturou byla vzájemná závislost stadia a věku. Nejnižší věkový průměr jsme zaznamenali ve stadiu I - 52 let a nejvyšší věkový průměr ve stadiu IV - 63,2 roku.

Ze souboru 84 pacientek podstoupilo radioterapii celkem 82 (98,81%), 2 pacientky léčbu odmítly. Z celkového počtu 84 podstoupilo 26 pacientek (30,95%) radioterapii pooperační, po předchozím chirurgickém zákroku.

Hodnotili jsme 5-ti leté přežití v jednotlivých stadiích (stadium I - 89%, stadium II 71%, stadium III - 62,5%, stadium IV - 12,5%) a celkové přežití bez ohledu na klinické stadium, které dosáhlo 66%.

Hlavním cílem naší práce bylo vyhledávání relapsů onemocnění a zejména způsob, jakým byl relaps objeven. Celkem jsme zaznamenali rerelaps onemocnění u 26 pacientek (31%). Z toho se jednalo o lokální recidivu u 11 pacientek (42%), vzdálenou metastázu u 9 pacientek (35%) a o kombinaci lokální recidivy a vzdálené metastázy u 6 pacientek (23%).



Sledovali jsme dobu vzniku relapsu od vyléčení primárního onemocnění. Za 6 měsíců jsme zaznamenali relaps u 8 pacientek (31%), za 12 měsíců u 11 pacientek (40%), za 24 měsíců u 19 pacientek (73%) a za 48 měsíců u 22 pacientek (84%). Ostatní relapsy vznikly za dobu delší než 48 měsíců.



Pacientky s relapsem onemocnění jsme rozdělili do 3 skupin podle způsobu, jakým byl u nich relaps objeven:

1. SO : Sama vyhledala lékaře mimo termín kontroly pro obtíže vyvolané relapsem. Těchto pacientek jsme zaznamenali celkem 10.
   
2. D : Dispenzarizace odhalila relaps onemocnění u asymptomatické pacientky celkem v 9 případech.
   
3. SO + D : Dispenzarizace odhalila relaps onemocnění u pacientky udávající subjektivní potíže v 7 případech.

Z celkového počtu 26 pacientek s relapsem zemřelo na tento relaps 18. Ve skupině 10 pacientek s relapsem, které měly potíže a přišly samy (SO) bylo 7 úmrtí, ve skupině 7 pacientek, které měly potíže, ale přišly až na dispenzární kontrolu (SO+D) bylo nejkratší přežití (celkem 22 měsíců) a pacientky zemřely všechny. Poslední skupina 9 pacientek, které byly bez potíží a relaps byl zjištěn při dispenzarizaci (D) zemřely 4 a v této skupině bylo nejméně úmrtí.





Nejdelší přežívání jsme zaznamenali ve skupině pacientů D, kdy pacientky byly asymptomatické a relaps byl zjištěn při dispenzarizaci. Nejnižší bylo přežívání ve skupině SO+D, kdy relaps byl zjištěn při dispenzarizaci a pacientka měla subjektivní potíže.

Výsledky

Je statisticky významný rozdíl v průměrné délce přežití u pacientů s relapsem a bez relapsu. Relaps zkracuje délku celkového přežití o 2,043 let, p = 0,0012. Je staticky významný rozdíl v průměrné délce přežití mezi skupinami D a SO + D, p = 0,0481. Není rozdíl mezi skupinami SO a D, p = 0,2605.



Závěr

Význam terciární prevence u karcinomu děložního hrdla z hlediska dlouhodobého přežití je minimálně diskutabilní. Neprokázali jsme rozdíl mezi záchytem relapsu, kdy pacientka přišla pro potíže nebo zjištěným při dispenzarizaci, kdy byla pacientka bez potíží.

V souboru jsme zachytili duplicity u 4 pacientek (5%). Žádná z nich na ně nezemřela a vzhledem k nízkému počtu bylo hodnocení statisticky nevýznamné.

Argumentem pro existenci dispenzárních kontrol je však jednoznačně záchyt a následná léčba časných i pozdních komplikací po léčbě (chirurgie – stenosy ureterů, RT – enteritida, stenosy střevní, chemoterapie – sekundární malignity) a rovněž psychika pacientek po prodělané protinádorové terapii.