Zajímavosti ze SABCS

 

Na 35. ročníku  San  Antonio  Breast  Cancer  Symposia  (SABCS),  který  proběhnul v době od 4. do 8. prosince 2012 v Texasu, byla prezentována spousta zajímavých studií, které však nebyly zásadně převratné. „Letos je méně jasné, které studie přitáhnou pozornost kliniků,“ řekl Peter Ravdin z Texaské University.

 

Zde budou předloženy nejzajímavější z nich s komentářem významných osobností kongresu.

 

1. Prodloužené podávání adjuvantního tamoxifenu po dobu 10 let redukuje riziko pro pozdní recidivy karcinomu prsu a prodlužuje přežívání

 

Mezinárodní studie ATLAS (Adjuvant Tamoxifen, Longer Against Shorter) klade standardní otázku v medicínské praxi. "je déle (delší podání léčby) lépe?“

 

Podle posledních závěrů mezinárodní studie ATLAS (Adjuvant Tamoxifen, Longer Against  Shorter)  bylo  10 leté   adjuvantní   podávání   tamoxifenu   signifikantně   lepší než standardní 5 leté podání v redukci rizika pro recidivu karcinomu prsu a pro specifické přežívání.

 

Můžeme doporučit užívání TX delší než 5 let ?

 

Studie   srovnává   u žen   s estrogen-receptor   (ER)   positivním   karcinomem   prsu 5 ti a 10 ti leté podávání tamoxifenu se dvěmi primárními cíly: vyhodnocení míry recurence a délky disease-specific survivalu.

 

Pěti leté používání tamoxifenu prokázalo snížení recidivy a úmrtnost u karcinomu prsu po dobu deseti let. Proto byla zvažována varianta použit tamoxifen po dobu delší než je 5 let, otázkou však zůstávalo, zda se máme event. obávat toxicity ?

 

Ze studie vyplývá, že pokračování  tamoxifenu  po intervalu  5 let  redukuje  riziko pro recidivu karcinomu prsu ve srovnání s jeho ukončením ze 711 na 617 případů, P = 0.002), dále redukuje mortalitu na karcinom prsu z 397 na 331 a též redukuje celkovou mortalitu ze 722 na 639, P =0 .01). Riziko recurence v průběhu 15 let bylo 21.4% pro pokračující skupinu a 25.1% ve skupině kontrolní. Kromě toho byla v průběhu 15 let významně snížena i úmrtnost a to o téměř 3%, (12,2% ve skupině pokračující a 15,0 % v kontrolní skupině).

 

"Veřejné zdravotní důsledky by mohly být poměrně značné" komentoval výsledky studie William Barlow,  PhD,  z  Fred  Hutchinson  Cancer  Research  Center  v Seattlu ve Washingtonu. Jde o 2,8 % absolutní snížení mortality. Tyto výsledky by mohly změnit klinickou praxi.

 

Nejprve však musí být potvrzeny metaanalýzou dalších studií s tamoxifenem, jako je např. NSABP B - 14 studie.

 

2. Vyšší dávky fulvestrantu prodlužují přežívání pacientek s pokročilým karcinomem prsu (ABC)

 

Podle nových dat ze studie CONFIRM, která byla prezentována na 35. ročníku SABCS 2012, vede zvýšení dávky fulvestrantu z 250 mg na 500 mg ke zlepšení mediánu celkového přežití (OS) u žen s lokálně pokročilým nebo metastatickým, estrogen receptor pozitivním, karcinomem prsu.

 

CONFIRM trial  (The Comparison of Faslodex in Recurrent  or Metastatic Breast Cancer)       je       randomizovaná,       dvojitě       zaslepená,        multicentrická        studie fáze III pro postmenopauzální   ženy   s ER   pozitivním   pokročilým   karcinomem   prsu, s recidivou nebo metastázou po předchozí hormonální léčbě.

 

"Za zmínku stojí, že  zlepšení  přežití  s vyšší  dávkou  fulvestrantu  bylo  dosaženo bez navýšení toxicity. Dávka 500 mg měla stejný profil toxicity jako 250 mg"  řekl Angelo Di Leo, M.D., Ph.D., vedoucí oddělení klinické onkologie v Nemocnici Prato v Itálii.

 

V období  od února 2005 do srpna 2007  bylo  randomizováno  736 žen  ze 128 center v 17 zemích. Ženy byly randomizovány do ramene s dávkou 250 mg nebo 500 mg fulvestrantu. Podání léku pokračovalo do doby, kdy bylo zaznamenáno 75 % úmrtí. V době analýzy to bylo 554 úmrtí, 63 žen bylo ztraceno ze sledování a 16 žen stáhlo souhlas s účastí ve studii.

 

Napříč celou studovanou populací byla dávka 500 mg spojená s klinicky relevantním (4,1 měsíců) rozdílem v mediánu celkového přežití ve srovnání s nižší dávkou: 26,4 měsíců pro 500 mg a 22,3 měsíce pro 250 mg.

 

Dále bylo zaznamenáno 19 % snížení rizika pro případ smrti ve skupině s 500 mg dávkou ve srovnání s 250 mg. Závažné nežádoucí účinky se vyskytly u 8,9 % pacientů, kteří dostávali 500 mg dávky a u 6,7 % pacientů s dávkou 250 mg.

 

" U postmenopauzálních žen, s recidivujícím nebo progredujícím ER pozitivním, lokálně recidivujícím nebo metastatickým karcinomem prsu, pro něž je fulvestrant vhodnou metodou léčby, by dávky fulvestrantu měly být upraveny na 500 mg" řekl Di Leo.

 

Podle Di Lea bude dalším krokem studium dávky 500 mg fulvestrantu v kombinaci s biologickými látkami, jako jsou například inhibitory PI3K nebo anti - HER2 přípravky, které mohou zvrátit rezistenci na endokrinní léčbu. "Tento přístup by mohl dále zvýšit aktivitu fulvestrantu v uvedené dávce 500 mg" řekl.

 

3. Chemoterapie aplikovaná  po kompletním chirurgickém odstranění lokální či regionální recidivy karcinomu prsu zvyšuje míru přežití.

 

CALOR (Chemotherapy as Adjuvant for Locally Recurrent Breast Cancer) trial je významná studie, protože nám pomáhá objasnit, zda je současná praxe - v případě recidivujících onemocnění - užitečná.

 

Trial hodnotí podání chemoterapie (CHT) u pacientek, které podstoupily operační výkon pro lokalizovanou lokální či regionální recidivu. Zatím nebylo zcela jasné, zda podání CHT tak dlouho po stanovení primární diagnózy může zlepšit výsledky. Nebylo to nikdy studováno.

 

Chemoterapie po operaci nebo adjuvantní chemoterapie vede k vyšší míře disease free survival (DFS) a overall surfoval (OS) u žen se solitární lokální či regionální recidivou karcinomu prsu. Pacientky se solitární lokální a/nebo regionální rekurencí karcinomu prsu mají vyšší riziko vzdálených metastáz.

 

Někteří lékaři podávali u pacientek s lokoregionální recidivou po jejím chirurgickém odstranění chemoterapii, ale účinnost této léčby nebyla dříve studována.

 

“Toto je první randomizovaná kontrolovaná studie, která ukazuje, že podání CHT po chirurgickém odstranění recidivy má smysl.“ Říká Stefan Aebi, M.D., vedoucí klinické onkologie v Luzernské Kantonské nemocnici v Lucernu ve Švýcarsku.

 

On a jeho kolegové z BIG (the Breast International Group), NSABP (the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) a IBCSG (the International Breast Cancer Study Group) vyhodnotili 162 pacientek se solitární lokální nebo regionální recidivou. 85 žen obdrželo adjuvantní chemoterapii a 77 žen zůstalo po operaci bez chemoterapie.

 

5 letá míra DFS byla 69% pro ženy, které obdržely adjuvantní chemoterapii a 57% pro ty, které ji neobdržely. Celkové přežívání bylo 88% pro ženy s chemoterapií a 76% u žen bez chemoterapie.

 

Ženy s ER negativitou vykazují větší benefit z podání chemoterapie, 5 letý DFS 67% u žen s chemoterapií vs 35% u žen bez chemoterapie. Kromě toho u skupiny nemocných s chemoterapií bylo celkové přežívání 79% a u žen bez chemoterapie 69%.

 

Pro ženy s ER pozitivitou byl 5 letý DFS 70% v případě, že obdržely chemoterapii a 69% u žen bez chemoterapie. Celkové přežívání bylo u žen s ER+ po obdržení chemoterapie 94% versus 80% u žen bez chemoterapie.

 

Aebi doporučuje lékařům aby ženám s isolovanou lokální nebo regionální recidivou předepisovali následně chemoterapii a to zejména u ER negativních, protože zde je efekt chemoterapie větší a kromě toho u těchto žen nemůžeme počítat s endokrinní léčbou.

 

4. Prodloužení doby podávání trastuzumabu v adjuvanci neposkytuje další výhody

 

Jeden rok adjuvnatního podávání trastuzumabu by měl zůstat – na základě výsledků studie HERA fáze III - standardem pro pacientky s HER 2 pozitivním karcinomem prsu. Studie srovnávala účinnost a bezpečnost 1 a 2 letého podávání.

 

Delší podávání trastuzumabu nezlepšilo disease-free (DFS) nebo overall surfoval (OS) ve srovnání s jednoroční léčbou, říká Martine J. Piccart, M.D., Ph.D., vedoucí onkologického oddělení v Jules Bordet Institutu  v Bruselu  v Belgii,  presidentka  Evropské  společnosti pro klinickou onkologii a vedoucí Společnosti pro klinickou onkologii Breast International Group (BIG). Piccart prezentovala tato data na SABCS 2012.

 

HERA trial je mezinárodní, multicentrická studie fáze III, které se účastnilo mnoho zemí. Bylo do ní zařazeno 5,102 žen s HER2-pozitivním časným karcinomem prsu a ty byly randomizovány k podání trastuzumabu každé 3 týdny po dobu 1 nebo 2 let nebo k observaci. Všechny ženy podstoupily primární chirurgický výkon, chemoterapii a radioterapii (RT) podle svých indikací.

 

Kromě DFS a OS byla sledována kardiotoxicita a symptomy kardiálního selhávání. Sekundární   kardiotoxicita a   symptomatická   kardiální   dysfunkce   byla   vyšší   v rameni s dvouletým podávání a to 7.2% vs. 4.1% v rameni jednoletém.

 

Většina kardiálních příhod se objevila během podávání trastuzumabu a většina byla reverzibilních, pokud bylo podání trastuzumabu přerušeno. HERA trial ukázal dlouhotrvající účinnosti trastuzumabu, což dokazuje fakt, že značná část pacientů léčených trastuzumabem v adjuvanci je naživu a bez recidivy onemocnění a to se střední dobou sledování osmi let" řekla Piccartová. "Uklidňující je též fakt poměrně nízké kardiotoxicity trastuzumabu, pokud je sekvenčně po adjuvantní chemoterapii.

 

Ve svém důsledku to potvrzuje skutečnost, že jeden rok adjuvantního podání trastuzuamabu by měl zůstat statndardem pro ženy s HER2 - pozitivním karcinomem prsu.

 

Z amerického NSABP B-31 a NCCTG N9831 trialu jsou nově údaje o 10-leté účinnosti trastuzumabu u žen s HER2-pozitivním onemocněním. Jedná se o první dlouhodobá data týkající se celkovém přežívání po podání trastuzumabu.

 

5. Adjuvantní podání bevacizumabu neprodlužuje DFS u žen s invazivním TNBC

 

Pacientky,    které    dostávaly    1 rok    Bevacizumab    přidaný    k CHT    po operaci u invazivního triple negativního karcinomu prsu (TNBC) neměly - podle prvních výsledků studie fáze III BEATRICE - signifikantně zvýšený DFS ve srovnání s nemocnými, které byly léčeny samotnou CHT.

 

„Studie tedy nepotvrdila hypotézu, že přidání Bevacizumabu zlepší výsledky léčby“, řekl David  Cameron  ze Skotského  Edingburgu.  „Přesto  bohužel  nemáme  nic  zásadního, co bychom  mohli   ženám   s časným   TNBC   k chemoterapii.   První   výsledky   ukázaly, že Bevacizumab   v kombinaci   s hemoterapií   signifikantně   významně   prodloužil   DFS u metastatického karcinomu prsu (MBC) a zvýšil procento patologických kompletních remisí (pCR) v neoadjuvantním podání.

 

To  vedlo  Camerona  a jeho  kolegy  k myšlence  účinnosti  podání  Bevacizumabu i v adjuvanci (závislost mikrometastáz na angiogenezi).

 

Studie BEATRICE je otevřená, mezinárodní studie fáze  III,  která  randomizovala 2,591 pacientek s invazivním, primárně operabilním TNBC na 4 cykly chemoterapie založené na antracyklinech či taxanem s nebo bez Bevacizumabu v podání 1 rok.

 

Median follow-up byl 32 měsíců, hazard ratio pro DFS byl 0.87 (95% CI 0.72–1.07) ve prospěch nemocných s kombinací chemoterapie a Avastinu. Bylo zaznamenáno 107 úmrtí u pacientek se  samotnou  chemoterapií  vs. 93 úmrtí  v rameni  s kombinací  chemoterapie a bevacizumab. Cameron řekl: „Bevacizumab prokazatelně nějaký efekt má, ale není bohužel trvalý a proto přidání bevacizumabu k chemoterapii není způsobem, jak u těchto pacientek zlepšit jejich šance.

 

Výsledky     neprokázaly     kritické     navýšení     nežádoucích     účinků     v rameni s Bevacizumabem, nicméně bylo zaznamenáno navýšení G3 u hypertenze, levostranné dysfunkce a srdečního selhání.

 

Cameron  řekl:  „Ještě  stále  nerozumíme  tomu,  co  je  na biologii  TNBC  zvláštní a musíme tedy dále zkoumat, které druhy karcinomů by mohly mít prospěch z jiných doplňkových terapií, včetně možnosti, že některé z nich mohou mít užitek i z léku, jako je bevacizumab.

 

Bevacizumab   je   sledován   ve   studii   LEA  fáze 3,   která   hodnotí   jeho   přidání k endokrinní terapii v 1. linii léčby pro pokročilý karcinom prsu. Jedná se o první výsledky španělské a německé studie.

 

6. Hypofrakcionovaná radioterapie je bezpečná a efektivní pro ženy s karcinomem prsu i po 10 letém follow-up

 

Velmi  zajímavé  pro  kliniky  jsou  též  výsledky   10-   letého   sledování   trialu, který se zabývá radioterapií prsu. Trial START srovnává hypofrakcionovanou a standardní 5-týdenní radioterapii (RT) v lokoregionální léčbě časného karcinomem prsu. Prezentace je zaměřená na bezpečnost a účinnost různých přístupů.

 

Vhodně dávkovaná hypofractionovaná radioterapie byla hodnocena stran účinnosti, lokoregionální kontroly a nežádoucích účinků na zdravé tkáně v 10 letém sledování výsledků z UK Trialu.

 

„Dlouhá doba sledování potvrdila, že nižší celková dávka s mírně vyšší frakcionaci podaná v kratším čase je minimálně stejně efektivní jako 5 týdenní schéma kurativní RT u žen s časným stadiem karcinomu prsu“, říká John Yarnold, M.B.B.S., profesor klinické onkologie Institutu of Cancer Research v Londýně a konsultant The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

 

Mezi lety 1999 a 2002 bylo do randomizovaného konrolovaného triallu  START A nebo START B zahrnuto 4,451 žen s kompletní excizí invazivního karcinomu prsu.

 

Ve  studii  START  A  byla  srovnávána  aplikace  50 Gy  pooperační  RT  podaná v 25 frakcích během 5 týdnů versus 41.6 Gy nebo 39 Gy v 13 frakcích během 5 týdnů.

 

Ve studii START B, bylo srovnáváno 50 Gy ve 25 frakcích během 5 týdnů s dávkou 40 Gy v 15 frakcích během 3 týdnů.

 

Data  vykazují  139 lokoregionálních  relapsů  u 2,236 žen  ve studii  START   A, které se objevily v průběhu 9.3 let a 95 lokoregionálních relapsů  u 2,215 žen  ve studii START B, v průběhu 9.9 let.

 

Míra 10 letého lokoregionálního selhání pro START A byla 7.4 % pro 50 Gy, 6.3 % pro 41.6 Gy a 8.8% pro 39 Gy. Předchozí publikovaná data pro START B vykazují míru lokoregionálního selhání v průběhu 10 let 5.5 % pro 50 Gy a 4.3 % pro 40 Gy.

 

"Tyto dlouhodobé údaje potvrzují naše dřívější výsledky o tom, že karcinom prsu je v průměru stejně senzitivní ke každé dávce, kterou tolerují zdravé tkáně a že tento účinek přetrvává po dobu nejméně 10 let , " řekl Yarnold .

 

„Avšak 5 ti týdenní režim se 13 frakcemi nezkrátil celkovou dobu léčby. Proto nadále pokračujeme v trialu START B a srovnáváme 3 a 5 týdenní režim v testování noninferiority,”řek Yarnold.

 

15 frakcí je jednoznačně šetrnější pro zdravé tkáně a dlouhodobá data potvrzují časné výsledky v noninferioritě lokální kontroly tumoru. 3 týdenní aplikace RT v 15 frakcích není v UK běžná a autoři se chtějí přičinit o to, aby se stala běžnější.

 

Budoucí výzkum bude zaměřen na molekulární mechanismy, které budou determinovat míru sensitivity na frakci a povedou k individualizaci velikosti frakce. Je pravděpodobné, že některé karcinomy prsu jsou více či méně citlivé k záření.

 

Autoři  chtějí  též  testovat  1  týdenní  režim  RT  na  celý  prs  ve  srovnání  s novým 3 týdenním standardem v trialu U.K. FAST-Forward Trial.

 

7. Intraoperační RT ve studii TARGIT nesplnila primární cíl, ale prokázala, že má velký význam

 

Cílená intraoperační RT (TARGIT) u časných karcinomů prsu je spojována s mírným navýšením  lokálních  recidiv  ve  stejného  prsu,  nicméně  počet  úmrtí,  která  nesouvisí s karcinomem prsu byla nižší než při užití standardní zevní radioterapii (EBRT).

 

Ve stejnostranném prsu se vyskytlo o 2.01 % více rekurencí (primární cíl studie) než u pacientek léčených EBRT (P = 0.042).

 

Sekundárním cílem byla mortalita a ta byla v TARGIT trialu spojena s trendem nižší celkové úmrtnosti (absolutní rozdíl -1,4 %, p = 0,01 ) a bylo též zaznamenáno výrazně méně úmrtí z jiných příčin než pro karcinom prsu (absolutní rozdíl -2,1 %, P = 0,009).

 

Nezávislí hodnotitelé prokázali, že snížení počtu úmrtí nesouvisejících s karcinomem prsu bylo spojeno s nižším výskytem kardiovaskulárních příhod a nižším počtem úmrtí na jiné karcinomy.

 

8. HDAC inhibitory senzitvují buňky triple-negativního karcinomu prsu k účinku PARP inhibitorů a cisplatině

 

Vzájemně protichůdné působení histonů acetyltransferázy (HAT) a histonů deacetyláz (HDACs ) umožňují regulovat expresi genů. Aberantní přepis vede ke změněné expresi nebo mutaci genů, které kódují HATs, HDACs nebo jejich vazebné partnery, které hrají roli při karcinogenezi  a  progresi  karcinomu.  HDAC  inhibitory  mohou  aktivovat  expresi  genů a tak vedou k potlačení růst a zkrácenému přežívání nádorových buněk. Výjimečná nádorová specificita těchto sloučenin a jejich účinnost in vitro a in vivo zdůrazňují potenciál HDAC inhibitorů, jako zajímavých nových látek pro léčbu nádorových onemocnění.

 

In-vitro exposice HDAC inhibitoru nepřímo postihuje schopnost buněk triple negativního karcinomu opravovat poškození DNA a senzitivuje buňky k léčbě PARP inhibitory a cisplatinou.

 

“Triple-negativní karcinom  prsu  je  zvlášť  agresivní  onemocnění,  které  nereaguje na hormonální  léčbu“,  řekl  Kapil  N.  Bhalla,  M.D.,  vedoucí  centra  pro  cílenou  terapii

 

na Univerzitě v Kansas Cancer Center v Kansas City. To je důvod, proč je důležité hledat nové cesty, jak tyto buňky TNBC usmrtit.

 

HDAC  inhibice  vytváří  v buňkách  prostředí,  které  je  podobné  jako  v buňkách s BRCA1 mutací. „Jednoduše řečeno, snažíme se vyvolat "BRCAness" a tak zvýšit citlivost triplenegativních buněk karcinomu prsu na PARP inhibitory nebo platinovou terapii, tak jak to vidíme, když je přítomna mutace BRCA1", řekl Bhalla.

 

„Třešničkou na dortu bylo, že kromě inhibice reparace poškozené DNA prostřednictvím  vyčerpání  bílkovin   reparace   DNA,   HDAC   inhibitory   indukovaly též poškození DNA. Pomocí HDAC inhibitorů cílíme na buňky karcinomu dvěmi způsoby najednou" řekl Bhalla. Vědci také testovali, zda může léčba s inhibitory HDAC (vorinostatem nebo panobinostatem) senzitivovat triple - negativní buňky karcinomu prsu k PARP inhibici.

 

Kombinovaná léčba s některým z HDAC inhibitorů plus PARP inhibitor ABT888 vedou ke smrti buněk triple-negativního karcinomu prsu s nebo bez BRCA1 mutace. Kromě toho, léčba s vorinostatem vede u buněk triple-negativního karcinomu prsu k větší senzitivitě na léčbu s cisplatinou.

 

“Jestliže mámě  nemocné  s TNBC,  které  nemají  BRCA1  mutaci,  měli  bychom je doporučit  do  klinických  trialů  s  HDAC  inhibitory  v kombinaci  s  PARP  inhibitory a cisplatinou,” říká Bhalla.

 

9. Mladé ženy s karcinomem prsu reagují na neoadjuvantní chemoterapii častěji než starší ženy

 

Podle dat prezentovaných na SABCS 2012 vykazují ženy ve věku 35 let a mladší vyšší míru pCR po neoajduvnantní chemoterapii.

 

„Mladé ženy s karcinomem prsu jsou vzácnější a podle dostupných dat je jeich prognóza horší  než  u  starších  žen“,  řekl  Sibylle  Loibl,  M.D.,  Ph.D.,  docent  University ve Frankfurtu v Německu.

 

Není to jen proto, že jsou jejich tumory agresivnější, ale též proto, že nádory, které vznikají u maldých žen se zdají být zvláštní biologickou entitou.

 

Loibl    a    jeho    kolegové    vyhodnotili    data     z 8     německých     studií, které zahrnovaly 8,949 žen s operabilním nebo lokálně pokročilým nemetastatickým karcinomem prsu, které byly léčeny neoadjvuantní chemoterapií.

 

Srovnávali patologickou kompletní odpověď a DFS pro podskupinu žen ve věku 35 let a méně s podskupinou žen starších.

 

Skupina mladších žen zahrnovala větší poměr triple negativních karcinomů prsu a menší množství karcinomu prsu typu luminal A, než ve skupině žen starších 35 let (26 % versus 19% a 21 % versus 27 % pro triple-negativní a luminal A-typ).

 

Patologická kompletní odpověď  byla  signifikantně  vyšší  u  mladých  žen 23.6 % ve srovnání s 15.7% u žen starších.

 

Prostřednictvím další analýzy výzkumníci zjistili, že tento rozdíl se týkal jen žen s triplenegativním karcinomem prsu a luminal-like typem karcinomu prsu.

 

Nebyly zaznamenány žádné rozdíly v DFS ve vztahu k věku u žen, které dosáhly pCR. Avšak DFS byl signifikantně horší u mladých žen, které pCR nedosáhly.

 

Kromě  toho  se  zdálo,  že  biologická  charakteristika  tumoru  hraje  důležitou  roli pro predikci  patologické  kompletní  odpověď  a  přežití,  a  to  zejména  u  mladých  žen. Věk,  ale  ne  patologická  kompletní  odpověď,  předikuje  DFS  u  žen  s luminal  A  typem karcinomu prsu. Nicméně nejhorší DFS byl zaznamenám u žen s tímto typem karcinomu, které byly mladší než 35 let a nedosáhly patologické kompletní odpovědi..

 

"Nejvíce překvapující bylo zjištění, že mladé ženy s luminálním typem nádoru, hormonálně dependentní a HER2 – negativní, které dosáhly kompletní patologické odpovědi měly lepší míru přežití než pacientki s nekompletní patologickou odpovědí" řekl Loibl . "U jiných věkových skupin to není pravda, což naznačuje, že karcinom prsu u mladých žen – i když se jedná o luminální typ nádoru - je chemosenzitivní."

 

10. Může SLNB ušetřit ženu s karcinomem prsu a s pozitivními uzlinami axillární dissekce?

 

Jedná se o dvě zásadní studie, kterou budou následně definovat roli SNB u skupiny nemocných, kterým není zatím biopsie sentinelové uzliny běžně nabízena, řekl Dr. Miller, který je z Indiana University v Indianapolis.

 

ACOSOG Z1071 trial ukazuje roli sentinel lymphnode surgery (SLNS) u pacientek s karcinomem prsu a s pozitivními uzlinami (T0-T4, N1-2), které obdržely neoadjuvantní chemoterapii.

 

V této  studii, všechny pacientky následně  podstoupí  úplnou   lymfadenektomii, která umožní definovat míru falešně negativních výsledků u žen, které by podle stávajících doporučení měly být z biopsie sentinelové uzliny vyloučeny.

 

Druhou studií je evropská studie SENTINA, která brzy poskytne konečné výsledky a zkoumá SLNB před a po neoadjuvantní chemoterapii.

 

„Společně mohou tyto studie zlepšit naši schopnost účinně indikovat biopsii sentinelové uzliny a omezit tak nežádoucí účinky plynoucí z axillární dissekce. Je zde stále velká skupina pacientek, u kterých to v současné době není možné,“ řekl Miller.

 

Biopsie   sentinelové   uzliny    je    schopna    správně    identifikovat    stav    uzlin po neoadjuvantní chemoterapii u 84 % pacientek s pozitivními uzlinami a mohla by tedy vést k méně invazivnímu přístupu,  jako  je  dissekce  axilly,  pro  stanovení  uzlinové  pozitivity (či negativity) u těchto nemocných. Toto sdělení zaznělo na SABCS 2012 a to podle údajů americké College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071 studie.

 

Většina žen s karcinomem prsu, který vykazuje šíření do lymfatických axillárních uzlin, podstoupí dissekci axilly. Nicméně neoadjuvantní chemoterapie může vést u některých žen k eradikaci tohoto uzlinového postižení a pak dochází ke konverzi tohoto stavu uzlin.

 

Biopsie sentinelové uzliny je rutinně užívána pro ženy, které mají iniciálně stav uzlin negativní. Judy C. Boughey, M.D., docentka chirurgie z Mayo Clinic v Rochester, Minn a její kolegové hodnotili, zda tato technika může být bezpečná pro pacientky s pozitivními uzlinami, které podstoupily neoadjuvantní chemoterapii.

 

V případě klinického průkazu či suspekce na uzlinovou pozitivitu otázka zní, zda je odstranění lymfatických uzlin axillární dissekcí nezbytné nebo zda by méně invazivní výkon, jako je sampling axillárních uzlin, mohl spolehlivě identifikovat ty ženy, které mají skutečně lymfatické uzliny pozitivní a které negativní" řekla Boughey.

 

V multicentrické studii bylo hodnoceno 756 žen s pozitivními uzlinami karcinomu prsu, které obdržely neoadjuvantní chemoterapii a podstoupily následně chirurgický výkon. Studie byla provedena prostřednictvím The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) a podporována NCI.

 

Z těchto pacientek podstoupilo 637 žen jak SLN operaci s identifikací a odstraněním sentinelových uzlin v podpaží, tak axillární dissekci s odstraněním většiny lymfatických uzlin v axile.

 

SLN chirurgie správně identifikovala následný nodální status u 91 % pacientek, zahrnovala  255 žen  s negativním  stavem   uzlin   a 326   žen   s uzlinovou   pozitivitou (po neoajduvantní chemoterapii).

 

Boughey a její kolegové také zjistili, že pro 40% výše zmíněných žen by mohla být SLN k prokázání kompletní patologické odpovědi v mízních uzlinách definitivní.

 

„Pokud je SLNB přesná pro hodnocení mízních uzlin po neoadjuvantní chemoterapii, existuje potenciál pro vynechání axillární dissekce a je možné provést pro axillární staging pouze odstranění SLN a kompletní dissekci axilly provést jen pokud je SLN pozitivní" řekla Boughey.

 

Boughey referuje o falešné negativitě u 12.6% pacientek. „Míra selhání je nízká při použití dvojího značení (modř a radioaktivní koloid) k identifikaci SLN a je tím nižší, čím více sentinelových uzlin je odstraněno. Proto jsou tyto technické faktory velmi důležité pro minimalizaci nesprávné uzlinové interpretace" řekla.

 

Literatura

Cancer  Research,  December  15,  2012,  Volume  72,  Number  24,  Suplement  to  Cancer Research, Pages 1s – 608s