Závažná život ohrožující toxicita capecitabinu v léčbě ca recta. Rozbor kazuistik.

Karcinom rekta patří v České republice k častým onemocněním. Diagnostikován bývá nejčastěji ve stadiu II a III. Přežití těchto pacientů je ovlivněno komplexní léčbou, zahrnující jak léčbu chirurgickou, tak chemoterapii i radioterapii. Zvláštní postavení má v léčebném schématu neoadjuvantní radioterapie, resp. neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie.

Dle dosud publikovaných výsledků studií je dosahováno v ramenech s protokoly neoadjuvantní konkomitantní chemoterapie větších počtů objektivních odpovědí a u pacientů, u nichž byla zaznamenána objektivní odpověď, pak i lepší přežití.

Toxicita terapie výjimečně přesahuje grade 2, nejčastěji bývá slizniční a kožní v závislosti na použitém režimu chemoterapie.

V našem souboru pacientů léčených komplexní léčbou pro karcinom rekta, klasifikovaných T3, jsme zaznamenali nečekanou, ale závažnou a život ohrožující hematologickou a slizniční toxicitu.

V naší práci prezentujeme 3 kazuistiky pacientů, u nichž byla uvedená toxicita zjištěna.
Jednalo se o 2 muže věk 74 let a 59 let a 1 ženu, věk 52 let, léčené v letech 2005, 2006 a 2008.

V osobní anamnéze u všech pacientů bez pozoruhodností, nikdo nebyl předléčen jinou chemoterapií.

Kazuistika č.1

Z. J. žena, 52 let Ca recta T3b NO M0 Gl

Terapie: chemoradioterapie neoadjuvantní od 14.11. do 15.12.05, ukončeno předčasně 20. frakcí (celk. LD 36 Gy), capecitabin 1000 mg/m² p.os 2x denně po-pá

Průběh: průjmy od 15. frakce radioterapie, krevní obraz v normě, v den 20. frakce radioterapie leukopenie gr 3, neutropenie gr 3-4, dehydratace, hypokalemie. Podána antibiotika, RF, infusní léčba, dále narůstající neutropenie a navíc anemie i thrombopenie, léčené substituční terapií. I přes intensivní terapii bez reakce kostní dřeně na RF, rozvoj septického šoku a exitus letalis 9. den od ukončení onkologické léčby. Pitvána - v místě tumoru ulcus, dle histologie přítomnost tumorosních buněk.

Kazuistika č.2

O. F Muž, 57 let Ca rectosigmoidea pT3 pNO (23) M0 Gl

Terapie: resekce rectosigmatu 7.12.04, prorůstání na dno pánevní adjuvantní RT 25.1.-28.2.05 45 Gy / 25 fr / 5 týdnů - malá pánev operace recidivy v MP 13.4.06 capecitabin 1250 mg/m² p.os 2x denně Dl-D14 a 21 d od 22.5.06

Průběh: od D3 nechutentsví, nausea, zvracení, křeče v břiše, do D14 ztráta hmotnosti 8kg. Od D22 hematologická toxicita gr 3-4, nadir D24 neutropenie gr 4, subileus. Průjmy, dehydratace, hypokalemie, zvracení, léčba RF, antibiotika, infusní terapie. 17.6.06 revize dutiny břišní, reoperace 23.6.06 ileus, adhese, resekce term ilea a caeca. Tumor nenalezen, HV negat., hojení p.s.i. Kompletní odpověď, potvrzeno PET/CT v srpnu 06. Recidiva v jizvě kožní metastáza 12.7.07. Dosud žije, léčen pro onemocnění progredující v pánvi a kůži, bez vzdálených metastáz.

Kazuistika č.3

S. J. Muž, 74 let Ca recta T3 N2 M0 G2 ypT2 pN2(4/22) M0 G2, angioinvaze

Terapie + průběh: odlehčující stomie 20.5.08

Neoadjuvantní CHRT 29.5.-2.7.08 47.6 Gy/27 fr/5,5 týdnů - malá pánev capecitabin 1000 mg/m² p.os 2x denně po-pá. Pro průjmy i zvracení ukončena chemoterapie v den 24. frakce RT, přeléčen antiemetiky, antibiotiky, infusní terapií. Bez hematologické toxicity - operace - resekce recta 14.8.08, stolice ne zcela kontinentní adj. chemoterapie capecitabin 1250 mg/m² p.os 2x denně Dl-D14 a 21 d od 25.9.08

Od D14 3. série hemorhagický výtok z konečníku, stolice, močení v normě. Pancytopenie - nadir D16-D27 3. série. Komplikace dehydratace, hypokalemie, febrilní neutropenie, hemorhagická diatéza. Léčba RF, substituce anemie i thrombopenie, antibiotika, hemostyptika, infusní terapie, nutriční podpora. Úprava hematologických parametrů D 39 od zahájení 3. série. Kontrolní koloskopie 19.12.08: ulcerace v pahýlu recta, tumorosní buňky nenalezeny.

Průběh léčby a závažné toxicity byly v případě kasuistik č.1 a 3 hlášeny SÚKL a farmakovigilanci firmy Roche.

Závěr

Život ohrožující hematologická a slizniční toxicita capecitabinu je vzácná, není v literatuře popisována. Je však ojediněle zmiňována u pacientů léčených i radioterapií.