39. VAKCINACE U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ SE SOLIDNÍMI NÁDORY A PROFYLAXE INFEKCÍ U NEMOCNÝCH PO SPLENEKTOMII

Vakcinace proti chřipce

I když není známo, zda je u nemocných s nádory vyšší riziko infekce chřipkou, mají pacienti s přítomným nádorovým onemocněním nebo pacienti s nádorem v anamnéze vyšší riziko závažných komplikací chřipky. To často vede k přerušení léčby, co zhoršuje pacientovu prognózu. Pacienti s malignitou hospitalizovaní pro chřipku nebo její přímé komplikace mají přibližně 10krát vyšší mortalitu než pacienti hospitalizovaní pro chřipku bez konkomitantního nádorového onemocnění.
Relativní riziko úmrtí ve srovnání s běžnou populací je nejvyšší u onkologických pacientů mladších 65 let. Proto se u pacientů s aktivním nádorovým onemocněním nebo s nádorem v osobní anamnéze (s výjimkou nemelanomových nádorů kůže) doporučuje podání inaktivované tetravalentní vakcíny proti chřipce jednou ročně. Nežádoucí účinky ani zhoršení klinického stavu pacientů s nádory nebylo v souvislosti s vakcinací pozorováno. Jediným neobvyklým následkem vakcinace proti chřipce může být falešná pozitivita nálezu při vyšetření pozitronovou tomografií.

Registrované očkovací látky

V České republice jsou aktuálně registrovány následující inaktivované tetravalentní očkovací látky proti chřipce: Influvac tetra® a Vaxigrip tetra®. Antigenní složení chřipkových vakcín je každoročně upravováno podle doporučení Světové zdravotnické organizace. Podávají se v jedné dávce jednou ročně.

Časování vakcinace u pacientů léčených chemoterapií a radioterapií

Optimálně by měla být vakcína proti chřipce podána minimálně 2 týdny před zahájením chemoterapie nebo radioterapie, aby se maximalizovala pravděpodobnost vytvoření aktivní protektivní imunity. V případě potřeby, zejména během chřipkové epidemie, lze vakcínu bezpečně a s relativně dobrou účinností podat i mezi cykly chemoterapie.

Vakcinace proti onemocnění COVID-19

Dle aktuálního doporučení České vakcinologické společnosti z 31. 12. 2020 je doporučeno očkování proti infekci COVID-19 všem imunokompromitovaným osobám, včetně osob s onkologickými onemocněními. I když dosud nebylo jednoznačně prokázáno, že onkologičtí pacienti (ať už na aktivní léčbě nebo bez ní) mají vyšší riziko nákazy a závažného průběhu infekce COVID-19, minimálně jsou u nich velmi často přítomné další rizikové faktory (například vyšší věk, obezita,
kuřáctví), a tudíž by měli být ve vakcinaci prioritizováni. Roli hraje i riziko odkladu či modifikace aktivní onkologické léčby v případě nákazy či karantény související s COVID-19, a zvýšené epidemiologické riziko dané častějšími návštěvami nemocnice.

Do klinických zkoušek vakcín proti COVID-19 nebylo zapojeno dostatek pacientů s aktivním onkologickým onemocněním nebo s nádory v anamnéze. Proto není zatím známo, zda budou protektivní účinek a toxicita vakcín u této populace podobné jako v souborech osob bez malignity. I přesto, že u některých imunokompromitovaných pacientů může dojít ke snížené odpovědi na vakcínu, očkování přináší určitý přínos jako například snížení rizika nákazy nebo rizika komplikovaného průběhu nemoci COVID-19. Předpokládaný benefit vakcinace tedy převyšuje její možná rizika. Pacienti musí být ale poučení, že vakcinace během aktivní onkologické léčby nemusí mít dostatečný ochranný účinek a měli by se nadále chránit dodržováním známých preventivních opatření (rouška/respirátor, mytí rukou, dodržování bezpečných rozestupů).

Očkovací látky

K únoru 2021 jsou v České republice podmíněně registrované očkovací látky: Comirnaty® (Pfizer) a COVID-19 Vaccine Moderna® (Moderna). Obě vakcíny jsou založené na mRNA zabalené v lipidových nanočásticích. V lednu 2021 Evropská komise podmíněně zaregistrovala v pořadí již třetí očkovací látku: COVID-19 Vaccine AstraZeneca® (AstraZeneca). Ta je založená na replikačně deficientních adenovirech.

Další vakcíny, u nichž lze přepokládat že budou v blízké době dostupné pro obyvatele České republiky:

  • Gam-COVID-Vac neboli Sputnik V (Gamaleyův institut, Rusko) také vakcína založená na replikačně deficientních adenovirech
  • podjednotková rekombinantní proteinová vakcína NVX-CoV2373 (Novavax, USA)
  • vakcína založená na inaktivovaném viru SARS-Cov-19: CoronaVac (výrobce Sinovac, Čína).

Časování vakcinace u pacientů v aktivní onkologické léčbě

Chemoterapie/cílená léčba

Pokud je to možné, mělo by být očkování provedeno ideálně minimálně 2 týdny před zahájením léčby. U pacientů, kteří již léčbu zahájili, zatím nejsou dostatečná data, která by definovala konkrétní načasování vakcinace s ohledem na podání chemoterapie nebo cílené léčby. Rozhodnutí o vakcinaci by mělo být individuálně zváženo podle rizika nákazy a jejího nepříznivého průběhu u daného pacienta. Protože vakcinace během aktivní onkologické léčby nemusí mít dostatečný ochranný účinek, měli by se tito pacienti nadále chránit dodržováním známých preventivních opatření (rouška/respirátor, mytí rukou, dodržování bezpečných rozestupů).

Imunoterapie (checkpoint inhibitory)

Doposud nejsou k dispozici dostatečná data o interakcích mezi dostupnými vakcínami proti COVID-19 a imunoterapií checkpoint inhibitory. Nicméně retrospektivní data prokazují dobrou snášenlivost a bezpečnost např. vakcinace proti chřipce u pacientů léčených checkpoint inhibitory. Proto u pacientů léčených imunoterapií checkpoint inhibitory není podání vakcinací proti COVID-19 kontraindikováno a rozhodnutí o aplikaci vakcíny je plně v kompetenci ošetřujícího
onkologa po individuálním zvážení rizika nákazy a jejího nepříznivého průběhu u daného pacienta a také s přihlédnutím k aktuální epidemiologické situaci. V klinických studiích s imunoterapií je aktuálně doporučován časový odstup mezi očkováním a podáním imunoterapie minimálně 2 dny a nejlépe 7 dnů. I u této skupiny pacientů nadále platí dodržování známých preventivních opatření (rouška/respirátor, mytí rukou, dodržování bezpečných rozestupů).
Podrobnější doporučení České vakcinologické společnosti pro očkování proti onemocnění COVID-19 mRNA vakcínami najdete v odkazu

Vakcinace proti pneumokokovým infekcím

Pneumokokové infekce jsou spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou v rizikové populaci. Očkování je doporučeno k ochraně před invazivními pneumokokovými infekcemi, zahrnující sepse, meningitidy, pneumonie s bakteriemií a bakteriemie. Cílovými skupinami jsou především osoby ve věku 60 let a starší, zvláště imunitně oslabené nebo s doprovázejícími chronickými onemocněními a kuřáci. Účinnost vakcinace byla prokázána zejména v prevenci invazivních onemocnění.
V případě pneumonií bez bakteriemie a otitis media, což jsou neinvazivní pneumokokové infekce, studie prokázaly nižší účinnost než u invazivních pneumokokových infekcí.

Registrované očkovací látky

V minulosti používaná polysacharidová pneumokoková vakcína PPSV 23 není už na českém trhu dostupná. Proto je nyní doporučováno očkování „jenom“ konjugovanou pneumokokovou vakcínou PCV 13 (Prevenar 13®). Ta prokázala ve studiích vyšší protilátkovou odpověď v porovnání s polysacharidovou pneumokokovou vakcínou a díky tvorbě paměťových buněk není nutná revakcinace.

Doporučený postup pro vakcinaci

U imunosuprimovaných jedinců včetně osob s nádory a s nádorem v anamnéze (s výjimkou nemelanomových nádorů kůže) a osob s anatomickou nebo funkční asplenií je doporučována vakcinace aplikací PCV 13. Pokud byl pacient v minulosti očkován jenom polysacharidovou vakcínou, je nutné aplikovat konjugovanou vakcínou co nejdříve (minimální interval 8 týdnů).

Časování vakcinace u pacientů léčených chemoterapií a radioterapií

Pneumokoková vakcinace by měla být podána 4–6 týdnů (minimálně ale 2 týdny) před zahájením chemoterapie či radioterapie.
Pokud to není možné, vakcinaci je doporučeno podat až 3 měsíce od ukončení imunosupresivní terapie (chemoterapie, kortikoterapie, radioterapie s možností myelosuprese, některé typy cílené léčby). Vakcinace během imunosupresivní léčby není doporučována. PCV13 je možno kombinovat s vakcínou proti chřipce.

Profylaxe infekcí u nemocných po splenektomii

Péče o nemocné po splenektomii zahrnuje edukaci zaměřenou na vysvětlení celoživotně zvýšeného rizika závažných infekcí, antibiotickou profylaxi/pohotovostní antibiotickou léčbu a vakcinace. Pacienti po splenektomii mají být dispenzarizováni u infektologa nebo u onkologa (pokud jde o onkologickou indikaci splenektomie).

Antibiotická profylaxe se podává jen v případech, kdy přínos jasně převažuje nad riziky. Takovou situací může být současná imunosupresivní terapie. Antibiotika se pak podávají preemptivně na krytí období těžkého imunodeficitu. Profylaxe je cílena především proti invazivním pneumokokovým infekcím. Výběr přípravku se řídí individuálními vlastnostmi pacienta (alergie), ale také citlivostí pneumokoků v daném regionu. Obvyklými léky jsou V-penicilin (500 mg á 12 h),
cefuroxim axetil (500 mg á 24 h), kotrimoxazol (960 mg á 24 h) nebo klaritromycin (500 mg á 24 h).

Pohotovostní zásoba antibiotik je indikovaná pro pacienty, u nichž není zajištěna dostupnost léčebné péče v průběhu 2 hodin. Antibiotika začne pacient užívat v případě náhlého rozvoje horečnatého stavu, než se dostane do nemocnice. Doporučuje se amoxicilin klavulanát (dávka 1 g á 6–8 h) nebo cefuroxim axetil (500 mg á 6–8 h).

V případě elektivní splenektomie se má vakcinace provádět nejpozději 14 dnů před operací (postoperační vakcinace je již méně účinná). Pokud to nelze provést před výkonem tak aplikujeme vakcíny před propuštěním pacienta po výkonu. Je indikována vakcinace proti pneumokoku, vakcinace proti meningokoku, vakcinace proti hemofilu typu B a každoročně vakcinace proti chřipce (blíže viz tabulka č.1).

Literatura:

  1. Kosina, P. & Rumlarová, Š. Vakcinace u imunokompromitovaných osob. Remedia 5, 363–369 (2014).
  2. Chlíbek, R. Nové možnosti použití konjugované pneumokokové vakcíny v dospělosti – indikace od 50 let věku. Remedia 4, 298–301 (2012).
  3. Melcher, L. Recommendations for influenza and pneumococcal vaccinations in people receiving chemotherapy. Clin. Oncol. 17, 12–15 (2005).
  4. Chlíbek Roman et al. Očkování dospělých. (2018).
  5. Sommer, A. L., Wachel, B. K. & Smith, J. A. Evaluation of vaccine dosing in patients with solid tumors receiving myelosuppressive chemotherapy. Journal of
    Oncology Pharmacy Practice 12, 143–154 (2006).
  6. Kline, R. M. PET scan hypermetabolism induced by influenza vaccination in a patient with non-Hodgkin lymphoma [3]. Pediatric Blood and Cancer 46, 389
    (2006).
  7. Ganz, P. A., Shanley, J. D. & Cherry, J. D. Responses of patients with neoplastic diseases to influenza virus vaccine. Cancer 42, 2244–2247 (1978).
  8. Stiver, H. G. & Weinerman, B. H. Impaired serum antibody response to inactivated influenza A and B vaccine in cancer patients. Can. Med. Assoc. J. 119,
    733–738 (1978).
  9. Büchler, T. & Abrahámová, J. Influenza vaccination for adult patients with solid malignancies | Vakcinace proti chřipce u dospělých pacientů se solidnými
    nádory. Klin. Onkol. 22, 264–267 (2009).
  10. Cooksley, C. D. et al. Epidemiology and outcomes of serious influenza-related infections in the cancer population. Cancer 104, 618–628 (2005).
  11. Polák, P. et al. Doporučený postup péče o pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií). Vakcinologie 7, 102–107 (2013).
  12. \ESMO. ESMO Statements for vaccination against COVID-19 in patients with cancer. https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination.
  13. COVID-19 Vaccine & Patients with Cancer. ASCO https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19-patient-care-information/covid-19-vaccine-
    patients-cancer (2020).