9. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MĚKKÝCH TKÁNÍ (C38, 47-49)

Diagnostika a léčba sarkomů měkkých tkání by měla být prováděna pouze na pracovištích, pro která tato dg. není raritní, a to na základě rozhodnutí zkušeného multioborového týmu (MDT). Vhodné je zařazení pacientů k léčbě v rámci probíhajících mezinárodních klinických studií či jiných mezinárodních projektů.
Volba léčebné strategie závisí na lokalizaci a rozsahu primárního nádoru, operabilitě, histologickém subtypu, přítomnosti regionálních nebo vzdálených metastáz, celkovém stavu pacienta, přítomnosti komorbidit, věku a preferencích pacienta. Chirurgická léčba je jedinou metodou s kurativním potenciálem. Může být doplněná neoadjuvantní nebo adjuvantní radioterapií dle platných standardů pro radiační onkologii. Radioterapie je rovněž součástí léčby paliativní.

Systémová léčba lokalizovaného onemocnění

  • neoadjuvantní chemoterapie není standardním léčebným postupem, v indikovaných případech na základě rozhodnutí MDT možná (+- RT)
    a) se záměrem provedení končetinu šetřícího výkonu či dosažení „pohodlné“ R0 resekce,
    b) a/nebo u HG sarkomů nad 5 cm s potenciální chemosenzitivou a s predikovaným destiletým OS pod 60 % dle prognostických nomogramů dostupných on line, např. SARCULATOR či PERSARC,
  • adjuvantní chemoterapie není standardním léčebným postupem, pro HG končetinové sarkomy větší než 5 cm s potenciální chemosenzitivitou možná po dohodě s pacientem, doporučována je kombinace nejúčinnějších cytostatik.

Léčba rekurentní/metastatické nemoci:

  • paliativní systémová léčba možná, lze použít sekvenční monoterapii
  • lékem první volby je stále antracyklin, v dalších liniích se má léčba řídit histologií.

Některé zvl. podjednotky:

  • lokálně pokročilý končetinový sarkom inoperabilní a/nebo operabilní za cenu mutilujícího výkonu (či lokální recidiva po předchozí multimodální léčbě operabilní za cenu mutilujícího výkonu ev. inoperabilní) – izolovaná hypertermická končetinová perfuze kombinací TNF-α + melfalanu (ILP), lze zvážit v případě, že nebyla indikována nebo možná předoperační chemoterapie nebo radioterapie. Na základě rozhodnutí MDT se záměrem provedení končinu šetřícího výkonu ve druhé době.,
  • relabující/metastatický dermatofibrosarkom protuberans s translokací t (17, 22), imatinib 400 mg/den kontinuálně do progrese onemocnění (ke dni vydání MK nemá v ČR úhradu pro tuto dg.),
  • agresivní fibromatóza (desmoid) – tamoxifen, vinblastin/methotrexát, TKI (imatinib, pazopanib, sorafenib – ke dni vydání MK nemají v ČR úhradu pro tuto dg.), antracyklin, dakarbazin, NSA,
  • možná tumor agnostická léčba např. u lokálně pokročilých nebo metastatických sarkomů s průkazem NTRK, ROS či ALK translokace (ke dni vydání MK není v ČR úhrada léků pro tuto dg.),
  • rhabdomyosarkom alveolární/embryonální – viz protokoly pro léčbu dětí a adolescentů (EpSSG RMS). Pleiomorfní RMS u dospělých se léčí jako ostatní HG STS,
  • kulatobuněčné sarkomy (Ewing/Ewing like sarkomy) viz kapitola č. 10,
  • léčba extrémně raritních subtypů (jako ASPT, SFT, IMT… ) je nad rámec kapitoly.

ILP: mimotělní oběh, izolovaný kompartment postižené končetiny, po dosažení cílové teploty tkání
TNF-α (Beromun), 2 mg při perfuzi dolní končetiny, 1 mg při perfuzi horní končetiny, poté 60 min. perfuze melfalanem.
v dávce 10 mg/litr objemu dolní končetiny, resp. 13 mg/litr objemu horní končetiny (monitoring scintilační kamerou).


Trabektedin, eribulin, gemcitabin, docetaxel, paklitaxel, TKI (vyjma pazopanibu), TNF-α nemají ke dni vydání MK v ČR úhradu pro léčbu sarkomů (pouze pojištěncům ZP 111 je gemcitabin/docetaxel/paklitaxel hrazen dle Dohody s ČOS).

Sledování po léčbě: je doporučeno individualizovat v závislosti na míře rizika relapsu v korelaci s histologickým subtypem a charakterem proběhlé léčby (klinické vyšetření, zobrazovací metoda primárního tumoru a plic u LG sarkomů a 4–6 měsíců do 5 let, u HG sarkomů a 3–4 měsíce do 3 let, poté 2× ročně, po 6 letech ročně, další vyšetření při klinické indikaci).

Literatura:

  1. NCCN Clinical Practise Guidlines in Oncology, STS, V 1/2021, www.nccn.org.
  2. Casali PD, Abecassis N, Bauer S, et. al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
    Ann Oncol 2018, 29 (Suppl 4): iv68-iv78.
  3. Pasquali S, Colombo Ch, Bottelli S et al. The sarculator stratified prognosis of patients with high-risk soft tissue sarcomas (STS) of extremities and trunk wall
    treated with perioperative chemotherapy in a randomised controlled trial (RCT). J Clin Oncol. 2017 35:15_suppl, 11016-11016.
  4. Pasquali S, Pizzamiglio S, Touati N, ef at. The impact of chemotherapy on survival of patients with extremity and trunk wall soft tissue sarcoma: revisiting
    results of the EORTC-STBSG 62931 randomised trial. Eur J Cancer 2019, 109, 51-60.
  5. Gronchi A, Palmerini E, Quagliuolo V, et al. Neoadjuvant Chemotherapy in High-Risk Soft Tissue Sarcomas: Final Results of a Randomized Trial From Italian
    (ISG), Spanish (GEIS), French (FSG), and Polish (PSG) Sarcoma Groups. J Clin Oncol. 2020; 38:2178-2186.
  6. Demetri GD, von Mehren M, Jones RL et al. Efficacy and safety of trabectedin or dacarbazine for metastatic liposarcoma or leiomyosarcoma after failure of
    conventional chemotherapy: results of a phase III randomized multicenter clinical trial. J Clin Oncol 2016; 34: 786–793.
  7. Kawai A, Araki N, Sugiura H, et al. Trabectedin monotherapy after standard chemotherapy versus best supportive care in patients with advanced, translocation-
    related sarcoma: a randomised, open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2015;16(4):406-416.
  8. D’Ambrosio L, Touati N, Blay JY, et al. Doxorubicin plus dacarbazine, doxorubicin plus ifosfamide, or doxorubicin alone as a first-line treatment for advanced
    leiomyosarcoma: A propensity score matching analysis from the European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma
    Group. Cancer 2020; 126:2637.
  9. Maki RG,Wathen JK,Patel SR, et al. Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic
    soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002. J Clin Oncol 2007;25:2755-2763.
  10. Hensley ML. Update of gemcitabine and docetaxel combination therapy for primary and metastatic sarcomas. Curr Opin Oncol. 2010 Jul;22(4):356-361.
  11. Garcia-DEl-Muro X, Lopez-Pousa A, Maurel J et al. Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabin alone in patients
    with metastatic soft tissue sarcoma: a Spanisch Group for Research on Sarcomas study. J Clin Oncol 2011, 29:2528-2533.
  12. Garcia-DEl-Muro X, Lopez-Pousa A, Maurel J et al. Randomized phase II study comparing gemcitabin plus dacarbazine versus dacarbazine alone in patients
    with previously treated soft tissue sarcoma. A Spanisch Group for research on Sarcoma study. J Clin Oncol 2011:29:2528-2533.
  13. Italiano A, Cioffi A, Penel N et al. Comparsion of doxorubicin and weekly paclitaxel efficacy in metastatic angiosarcomas. Cancer 2012, 118:3330-3336.
  14. Stacchiotti S, Palassini E, Sanfilippo R et al. Gemcitabine in advanced angiosarcoma: a retrospective case series analysis from the Italian Rare Cancer Network.
    Ann Oncol 2012; 23: 501–508.
  15. van der Graaf,W. T., Blay, J. Y., Chawla,et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase
    3 trial. 2012, Lancet 379, 1879-1886.
  16. Martin-Broto J, Cruz J, Penel N, Lecesne A, et al. Pazopanib for treatment of typical solitary fibrous tumor: a multicenter single-arm, phase II trial. Lancet
    Oncol 2020, 21:456-466.
  17. KollárA, Jones JR, Stacchiotti S et al. Pazopanib in advanced vascular sarcomas: an EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group (STBSG) retrospective
    analysis. Lancet Oncol. 2019 Sep;20(9):1252-1262.
  18. Stacchiotti S, Ferrari S, Redondo A. et al. Pazopanib for treatment of advanced extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a multicentre, single-arm, phase 2
    trial Lancet Oncol. 2019 Sep;20(9):1252-1262.
  19. Frezza AM, Jones RL, Lo Vullo S, et al. Anthracycline, Gemcitabine, and Pazopanib in Epitheloid Sarcoma: A Multi-institutional Case Series. JAMA Oncol.
    2018; 4(9):e180219.
  20. Schoffski P, Chawla S, Maki EG, et al: Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised,
    open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2016, 387,10028,1629-1637.
  21. Mir O, Brodowicz T, Italiano A et al. Safety and efficacy of regorafenib in patients with advanced soft tissue sarcoma (REGOSARC): a randomised, double-
    blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Oncol 2016; 17: 1732–1742.
  22. Kasper B, Baumgarten C, Garcia J et al. An update on the management of sporadic desmoid-type fibromatosis: a European Consensus Initiative between
    Sarcoma Patients EuroNet (SPAEN) and European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Soft Tissue and Bone Sarcoma Group
    (STBSG). Ann Oncol 2017, 28:2399-2408.
  23. Palassini E, Frezza AM, Mariani L et al. Long-term efficacy of methotrexate plus vinblastine/vinorelbine in a large series of patients affected by desmoid-type
    fibromatosis. Cancer J 2017; 23: 86–91
  24. Kasper B, Gruenwald V, Reichardt P et al. Imatinib induces sustained progression arrest in RECIST progressive desmoid tumours: Final results of a phase II
    study of the German Interdisciplinary Sarcoma Group (GISG). Eur J Cancer 2017; 76: 60–67
  25. Toulmode M et al: Pazopanib or methotrexat-vinblastin combination chemotherapy in adult patients with progressive desmoid tumours (DESMOPLAZ):
    a- non comparative, randomised, open-label, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2019, 20(9), 1263-1272.
  26. Pestana RC, Groisberg R, Roszik J, et al. Precision Oncology in Sarcomas: Divide and Conquer. JCO Precis Oncol. 2019, Apr 25:3
  27. Ayodele O, Razak A. Immunotherapy in soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020 Feb, 27 (Suppl 1): 17-23
  28. Kirsanov KI et al.: Current Approaches for Personalized Therapy of Soft Tissue Sarcomas. Sarcoma. 2020 Mar 31;2020:6716742.

9.2 Gastrointestinální stromální tumor (GIST)

Gastrointestinální stromální tumory (GIST) představují vzácné mezenchymální nádory GIT. Morfologické vyšetření nádorové tkáně se současným imunohistochemickým stanovením exprese receptoru CD117 je základem diagnostiky GIST, neboť téměř 95 % GIST tento receptor exprimuje. V případě diagnostických rozpaků je možné pomocí molekulárně-
-genetického vyšetření stanovit přítomnost mutací v genech pro tyrozinkinázové receptory KIT a PDGFRA, které jsou přítomny až u 90 % GIST .

V České republice jsou pro léčbu inoperabilního nebo metastatického onemocnění schváleny tři látky: imatinib (Glivec), sunitinib (Sutent) a regorafenib (Stivarga).
Léčba je soustředěna do vybraných center: Praha – FN Motol, Brno – Masarykův onkologický ústav, FN Olomouc, FN Hradec Králové, Nemocnice České Budějovice, FN Plzeň, Nemocnice Na Homolce, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

I. Imatinib je indikován:

  • k léčbě pacientů s nově diagnostikovaným lokálně pokročilým, inoperabilním a/nebo metastatickým maligním stromálním nádorem zažívacího traktu s pozitivním Kit (CD 117),
  • po nekompletní resekci GIST u pacientů bez předchozí terapie imatinibem,
  • po nekompletní resekci GIST po předchozí neoadjuvantní léčbě imatinibem,
  • u pacientů s lokalizovaným GIST, kde je pro komorbidity vysoké riziko pooperační morbidity a mortality,
  • k adjuvantní léčbě dospělých pacientů s významným rizikem recidivy po resekci Kit pozitivního GIST.

Pacienti s nízkým a velmi nizkým rizikem by neměli léčbu podstoupit.
Pacienti s KIT/PDGFRA/BRAFWT GIST by neměli podstoupit adjuvantní léčbu imatinibem u GIST v souvislosti s NF1 a negativní
expresí SDH. Pacienti s PDGFRA D842V-mutovaným GIST by neměli podstoupit žádnou adjuvantní terapii.

II. Sunitinib je indikován:

  • k léčbě pacientů s GIST po selhání léčby imatinibem pro neúčinnost,
  • k léčbě pacientů s GIST po selhání léčby imatinibem pro intoleranci.

III. Regorafenib je indikován:

  • k léčbě pacientů s GIST po selhání léčby imatinibem a sunitinibem pro neúčinnost nebo intoleranci

Testování alternativních mutací je vhodné u nádorů s wt KIT a PDGRFA, zahrnuje stanovení SDHB deficience IHC u GIST žaludku a vyšetření SDH mutace u SDHB-deficientních nádorů. NGS testování (BRAF, NF1, NTRK, FGFR fúze) ke stanovení potenciální cílené terapie po selhání standardní léčby.
SDH-deficientní nádory mají nízkou senzitivitu na léčbu imatinibem, profitují spíš z léčby sunitinibem nebo regorafenibem.
Genetické testování je nutné u všech pacientů s SDH-deficientním GIST a GIST s mutací NF1 nebo SDH. U pacientů s SDH mutací je zvýšené riziko vzniku paragangliomu.

9.3 Adjuvantní léčba GIST

Výběr pacientů k adjuvantní léčbě by se měl řídit reálným rizikem recidivy u konkrétního pacienta. Riziko recidivy GIST závisí na lokalizaci a velikosti tumoru, přítomnosti mutací a mitotickém indexu. Podle dat z retrospektivních studií bylo navrženo schéma umožňující definovat míru rizika vzniku recidivy GIST po chirurgické resekci, vytvořené Markem Miettinenem, MD, Ph.D., a Jerzym Lasotou, MD, Ph.D., z AFIP (Armed Force Institute of Pathology).

Aktuální podmínky úhrady adjuvantní léčby GIST stanovené SÚKL

Imatinib je indikován k adjuvantní léčbě dospělých pacientů s vysokým rizikem recidivy dle AFIP po R0 či R1 resekci KIT (CD117) pozitivního GIST nádoru, kteří vykazuji ECOG performance status 0-2. Terapie je indikována nejdéle po dobu 36 měsíců.

Literatura:

  1. Blanke CD, Demetri GD, von Mehren M et al. Long-term results from a randomized phase II trial of standard- versus higher-dose imatinib mesylate forpatients
    with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT. J Clin Oncol 2008; 26: 620–625.
  2. Blanke CD, Rankin C, Demetri GD et al. Phase III randomized, intergroup trial assessing imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or
    metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing the kit receptor tyrosine kinase: S0033. J Clin Oncol 2008; 26: 626–632.
  3. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumors with high-dose imatininb: randomized trial. Lancet 2004;
    364: 1127–1134.
  4. Zalcberg JR, Verveij J, Casali PG et al. Outcome of patients with advanced gastrointestinal stromal tumours crossing over to a daily imatinib dose of 800 mg
    after progression on 400 mg. Eur J Cancer 2005; 41: 1751–1757.
  5. Gastrointestinal Stromal Tumor Meta-Analysis Group (MetaGIST). Comparison of two doses of imatinib for the treatment of unresectable or metastatic
    gastrointestinal stromal tumors: a meta-analysis of 1640 patients. J Clin Oncol 2010; 28: 1247–1253.
  6. Le Cesne A, Ray-Coquard I, Bui BN et al. Discontinuation of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors after 3 years of treatment:
    an openlabel multicentre randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 942–949.
  7. Demetri GD, Wang Y, Wehrle E et al. Imatinib plasma levels are correlated with clinical benefit in patients with unresectable/metastatic gastrointestinal
    stromal tumors. J Clin Oncol 2009; 27: 3141–3147.
  8. Raut CP, Posner M, Desai J et al. Surgical management of advanced gastrointestinal stromal tumors after treatment with targeted systemic therapy using
    kinase inhibitors. J Clin Oncol 2006; 24: 2325–2331.
  9. Wang D, Zhang Q, Blanke CD et al. Phase II trial of neoadjuvant/adjuvant imatinib mesylate for advanced primary and metastatic/recurrent operable gastrointestinal
    stromal tumors: long-term follow-up results of Radiation Therapy Oncology Group 0132. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1074–1080.
  10. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR et al. Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumor after failure of
    imatinib: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1329–1338.
  11. George S, Blay JY, Casali PG et al. Clinical evaluation of continuous daily dosing of sunitinib malate in patients with advanced gastrointestinal stromal
    tumor after imatinib failure. Eur J Cancer 2009; 45: 1959–1968.
  12. Demetri GD, Reichardt P, Kang YK et al. on behalf of all GRID study investigators. Efficacy and safety of regorafenib for advanced gastrointestinal stromal
    tumours after failure of imatinib and sunitinib (GRID): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2013; 381:
    295–302.
  13. Kang YK, Ryu MH, Yoo C et al. Resumption of imatinib to control metastatic or unresectable gastrointestinal stromal tumours after failure of imatinib and
    sunitinib (RIGHT): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14.
  14. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol (2018) 29 (Suppl 4): iv68–iv78.
  15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, GISTs v 1.2021, www.nccn.org.