ADJUVANTNÍ LÉČBA PACIENTŮ S NÁDORY STŘEV

Chirurgické odstranění nádoru je jediná kurativní léčba pacientů s kolorektálním karcinomem v časném klinickém stadiu (stadium I–III). Jde o pacienty, u kterých nebyly podrobným vyšetřením (staging) prokázány vzdálené metastázy. U části těchto nemocných se ale nemoc vrací ve formě vzdálených metastáz nebo lokální recidivy nádoru. Důvodem je přítomnost mikrometastáz mimo resekovanou oblast, které jsou svou velikostí pod detekční schopností obvyklých stagingových metod. Adjuvantní (doplňková, zajišťující) léčba je zaměřena na zničení těchto drobných ložisek nádoru a cílem je snížit riziko recidivy onemocnění. Ve II. klinickém stadiu vede samotná resekce primárního nádoru k vyléčení přibližně 80 % pacientů, ve III. klinickém stadiu to je jen 60 %. Ve velkých klinických studiích III. fáze bylo dokázáno, že největší prospěch z adjuvantní léčby mají pacienti III. klinického stadia, kam patří pacienti s metastázami v regionálních uzlinách a pacienti II. klinického stadia, jejichž nádor má určité rizikové znaky. V adjuvantní indikaci byl řadu let běžně podáván bolusový režim s 5-fluorouracilem (5-FU) a leukovorinem v tzv. Mayo režimu, kdy je chemoterapie podávána pět dnů po sobě s opakováním každé čtyři týdny. V posledních letech je preferováno dvoudenní kontinuální podání 5-FU v režimu podle de Gramonta s opakováním každé dva týdny. Oxaliplatina přidaná do kombinace ke kontinuálně aplikovanému 5-FU (režim FOLFOX) prodlužuje ve III. klinickém stadiu jak přežití bez známek nemoci (DFS), tak celkové přežití (OS). Zvyšuje ale také toxicitu léčby. 5-FU lze nahradit perorálním kapecitabinem v monoterapii nebo v kombinaci s oxaliplatinou (režim XELOX). Podání chemoterapie je spojeno s možnými nežádoucími účinky léčby, které mohou ve vzácnějších případech výrazně alterovat celkový stav pacienta. U pacientů s více komorbiditami a vysokého věku může riziko provázející adjuvanci převážit nad možným prospěchem a potom není adjuvance vhodná. S každým pacientem je nutné probrat prospěch a rizika navrhované léčby. Cílená (biologická) léčba v současné době nemá v adjuvantní indikaci žádné místo, její přidání k obvyklé chemoterapii výsledky léčby nezlepšuje. Radioterapie zaměřená na oblast pánve se uplatňuje v adjuvanci adenokarcinomů konečníku v situaci, kdy nebyla tato modalita použita před operací (v neoadjuvanci). Radioterapie jak v neoadjuvantní, tak adjuvantní indikaci je obvykle kombinována s chemoterapií – konkomitantní podání. Běžně se používá i.v. 5-FU v kombinaci s leukovorinem nebo perorální kapecitabin.