Algoritmus léčby metastatického karcinomu ledviny

V posledních několika letech jsme svědky významného pokroku v léčbě metastatického karcinomu ledviny. Karcinom ledviny je onemocněním rezistentním na cytotoxicke léky a donedávna měly reprodukovatelnou (i když omezenou) účinnost v léčbě tohoto nádoru pouze 2 léky interferon-alfa a interleukin-2. Z těchto dvou cytokinů bylo pouze použití interferonu-alfa založeno na průkazu zlepšení přežití v randomizovaných studiích, zatímco registrace interleukinu-2 v této indikaci byla podpořena pouze dlouhotrvající kompletní od­povědí u malé části pacientů.

Na základě studií proběhlých v předcho­zích několika letech je v současné době zřej­mé, že inhibitory tyrozinových kináz (sunitinib a sorafenib) jsou účinné u nemocných po se­lhání léčby cytokiny, ale i v první linii metastatického onemocnění. Ukazuje se i účinnost lé­ků cílených na inhibici molekuly mTOR (mam-malian target of rapamycin), zejm. temsirolimu a everolimu. V randomizované studii byla ve srovnání s interferonem-alfa, prokázána vyšší účinnost sunitinibu (delší doba do progrese i celkové přežití) a temsirolimu (u nemocných se špatnou prognózou). Nadějné výsledky pi­lotních studií s bevacizumabem, monoklonální protilátkou proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF) v monoterapii vedly k iniciaci randomizovaných studií, ve kterých byla v první linii léčby metastatického onemocnění dosavadní standardní léčba (interferon-alfa) kombinována s bevacizumabem a srovnávána s monoterapii interferonem-alfa. Bylo prokázáno významné prodloužení doby do progrese i trend prodloužení celkového pře­žití (z pohledu analýzy celkového přežití nebylo zatím dosaženo dostatečného počtu událostí) při kombinované léčbě. Prodloužení doby do progrese bylo významné u nemocných s příz­nivou i intermediární prognózou, účinnost kom­binace byla dokonce zachována i v případech, kdy bylo nutné provést redukci dávky interferonu-alfa. V první linii byla tedy v randomizo­vaných studiích prokázána významně vyšší účinnost sunitinibu nebo kombinace bevacizumabu s interferonem-alfa ve srovnání s mono­terapii interferonem-alfa. Tento pokrok vedl ve většině vyspělých zemí téměř k opuštění léčby interferonem-alfa, který byl dosud uznávaným celosvětovým standardem. Molekulárně cílená léčba se tak stává postupem volby v první linii léčby metastatického karcinomu ledviny. Další studie začínají definovat i postup po selhání první linie cílené léčby. V randomizované studii bylo prokázáno významné prodloužení doby do progrese při podání everolimu u nemocných po selhání sunitinibu a sorafenibu.

Zavedení biologické léčby mění metastatický karcinom ledviny z onemocnění s rychlým fatálním průběhem na chronické onemocnění. Vyvstává tedy otázka optimalizace algoritmu léčby, který by maximálně využil potenciál všech účinných léků. Na základě dostupných dat se ja­ko optimální léčba první linie jeví u nemocných s dobrou a intermediární prognózou kombinace interferonu-alfa s bevacizumabem, následova­ná v případě selhání sekvenčním podáním nízkomolekulárních inhibitorů tyrozinových kináz a v další linii podáním everolimu.