Alternatívny skríning: tiene nad skríningovou mamografiou?

Väčšie pracoviská, v ktorých sa vykonáva komplexná diagnostika nádorov prsníka viacerými metódami, upozorňujú, že každý 5-ty rtg-mamogram pri ca mammae /CaM/ je negatívny: pri operačnej senzitivite natívnej mamografie /NM/ 80 %. Zostávajúce 20 %-né diagnostické okno v senzitivite vypĺňajú okrem klinického vyšetrenia /aspexia, palpácia a expresia/ ďalšie diagnostické metódy, zvyčajne mamosonografia.

Aj z hľadiska klinickej epidemiológie nie je skríningová mamografia ideálnou skríningovou metódou; i keď súčasne treba poznamenať, že t.č.nemáme lepšiu dg-metódu, ktorá by dala nazrieť do morfologickej štruktúry prsníka. Hlavnou vedeckou výčitkou voči nej je jej nízka pozitívna prediktívna hodnota /PPV/ u asymptomatickej populácie. V štúdiách z 5 releventných diagnostických centier sa potvrdilo, že PPV bola v rozsahu 3 – 16 %, t.j., že zo 100 pozitívnych mamogramov bolo 84 – 97 falošne pozitívnych. Následkom toho je potom vykonávanie množstva zbytočných a finančne zaťažujúcich biopsií s negatívnym histologickým výsledkom, ktoré naviac podľa Gailovho modelu individuálne zvyšujú pravdepodobnosť vzniku CaM.

Pri duálnom rozhodovaní medzi ca a nie-ca pretrváva na mamogramoch ešte stále rozsiahla sivo-tónová morfologická sumačná zóna s nenalpovatelnými léziami bez opacity alebo mikrokalcifikátov, opisovaná často vágnymi diagnostickými termínmi ako atypická hyperplázia, minimálny ca, okrajová lézia, radiárna jazva, skrytý ca a i., podľa fantázie rádiológa, ktorá vytvára nešťastný potenciál omylu, chybnej diagnózy, nad-alebo podhodnocovania.

Je až takým kacírstvom v tejto situácii hľadať iné – nie iba morfologické – diagnostické prístupy na riešenie tohoto závažného problému a snažiť sa iným spôsobom zvýšiť diagnostickú presnosť skríningu CaM?

Pritom na mnohých pracoviskách sa už v súčasnosti významne uplatňujú okrem MRI aj ďalšie doplnkové najmä neinvazívne zobrazovacie diagnostické metódy: digitálna termografia, mikrovlnná rádiometria, DOBI systém, impedančná mamografia a iné, ktoré vznikajú na odlišných princípoch najmä funkčnej diagnostiky. Práve tieto majú veľa perspektívnych výhod širšieho uplatnenia v diagnostike a možno perspektívne aj v skríningu, veľa možností ďalšieho rozvoja, sú plne počítačovo asistované, umožňujú hlbšiu informatizáciu diagnostiky CaM, digitalizáciu obrazu, jeho počítačové spracovanie a interpretáciu na úrovni expertných systémov, samozrejme poskytujú okamžitý výsledok bez nutnosti vyvolávania obrazu, absolútne na nulu znižujú spotrebu stále nedostatkovejšieho striebra, sú operatívnejšie, mobilnejšie, menej náročné na obsluhu.

Z doterajších štúdií v tomto smere sa ukazuje, že práve tieto metódy sú schopné na nemorfologických princípoch zachytiť už predklinické štádiá vzniku CaM: napr. na podklade odlišného metabolizmu nádorovej bunky, zmenou saturácie oxihemoglobínu v krvi pretekajúcej nádorom, detekciou vyžarovania elektromagnetického vlnenia v cm-oblasti z deliacej sa nádorovej bunky, zmien elektrickej vodivosti nádorových buniek alebo rozvoja patologickej angiogenézy, sprevádzajúcej rast nádorových buniek a i.

Naše mnohoročné skúsenosti s digitálnou termografiou ako doplnkovou diagnostickou metódou pri ochoreniach a nádoroch prsníka v Termovíznej ambulancii Oddelenia funkčných vyšetrení Polikliniky NOÚ vyplývajú z doteraz vyšetrených 69 650 pacientov, z ktorých pochádza 11 458 súborov čiernobielych a farebných termogramov. Senzitivita a špecificita termografie i podľa údajov z rôznych pracovísk dosahuje 70 - 90 %. Atypický termogram asi 10 rokov predchádza vývoju CaM a má mnohonásobne vyššiu validitu ako pozitívna rodinná anamnéza. V Index medicus je k dispozícii vyše 800 štúdií o termograme prsníka, ktoré zahŕňajú tisícové súbory vyšetrených pacientov. Najnovšie termovízne kamery sa vyznačujú miniaturizáciou, jednoduchosťou obsluhy, bezkontaktne snímajú IR-žiarenie rozsahu 1-15 um z povrchu kože a tvoria digitálny termogram vysokej citlivosti s možnosťou jeho ďalšieho počítačového spracovania. Pri pozitívnom termografickom náleze sa na termograme pozoruje nárast povrchovej radiačnej teploty, spôsobený vzrastom vaskularizácie a dokázanou neoangiogenézou, sprevádzajúcou rast tumoru väčšieho ako 2 mm.

Mikrovlnná rádiometria, reprezentovaná napr. dostupným lekárskym rádiometrom RTM-01-RES, špeciálnou anténou sníma široké spektrum IR a rádiového elektromagnetického vlnenia, až po úroveň cm-vĺn, ktoré vyžarujú deliace sa bunky CaM ešte v predklinickom diagnostickom okne. Nasnímané žiarenie sa osobitným počítačovým programom spracúva a s presnosťou 0,2 °C prevedie do počítačového obrazu mikrovlnného rádiotermogramu a grafických záznamov priebehu izoterm absolútnej radiačnej teploty vo vyšetrených oblastiach prsníkov, ako aj ich zonálne a kvadrantové diferencie. Anténové sondy snímajú žiarenie z hĺbky 5-8 cm, ako aj z povrchu. Pracoviská, ktoré s rádiometriou pri diagnostike CaM pracujú, uvádzajú jej senzitivitu 89 %, špecificitu 81 %.

Nie je preto nepredstaviteľný skríning CaM na báze klinického vyšetrenia, počítačovej analýzy rizikových a anamnestických faktorov a použitím 1-2 neinvazívnych počítačovo asistovaných diagnostických metód, na základe ktorého sa vyčlení riziková skupina pacientok, u ktorých sa vykoná aj natívna mamografia, event.aj genetické a iné vyšetrenia.