Konference: 2004 9. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Kontroverze v diagnostice, terapii, prediktivních faktorech a follow-up u pacientek s DCIS, LCIS a s časným stadiem karcinomu prsu. <b>II. blok: Chirurgická léčba</b>
Číslo abstraktu: 009
Autoři: MUDr. Karel Šťastný; MUDr. Vladimír Červinka, Ph.D.; Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.; MUDr. Irena Vyhnánková; MUDr. Pavel Rothröckel; MUDr. Eva Pavlíková; doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc.
ÚVOD
Karcinom prsu je nejčastější malignitou u žen a incidence má stále vzrůstající tendenci. Postihuje 6-7% ženské populace v Evropě i v USA. Tvoří 32% ze všech nádorových onemocnění žen, podle posledních údajů je České republice incidence 96 nových onemocnění na 100 000 obyvatel.
Zlepšování informovanosti žen a screeningové vyšetřování prsů přináší zvýšený záchyt karcinomů v raných stadiích onemocnění. Tyto trendy jsou patrny i v Pardubickém regionu. V roce 1991 byl záchyt karcinomu prsu v I. stadiu ve 12%, v roce 2001 již ve 48%. Narůstá počet operací pro nehmatné léze, prekancerosy, CIS a mikrokarcinomy. To vyžaduje zpřesnění lokalizace lézí a zkvalitnění komunikace mezi radiodiagnostikem a chirurgem a dovoluje posun k méně radikálním výkonům nejenom na prsu, kde převažují prs zachovávající operace, ale i v axile, kde se do popředí dostává biopsie sentinelových uzlin.
Stav axilárních uzlin je nejdůležitějším prognostickým faktorem nemocných s karcinomem prsu a důležitým vodítkem ke stanovení adekvátní léčby. Dosud standardně prováděná kompletní disekce axily je indikována při metastatických uzlinách, při nepostižených uzlinách se ale stává overtreatmentem. V povodí takto vyoperovaných lymfatických uzlin se pak často objevuje recidivující zánět podkoží a lymfatik, často se objevuje lymfedém, parestezie a dysestezie. Tyto komplikace pak nemocnou invalidizují, i když byly vyoperované axilární uzliny bez metastáz a léčba nádoru byla úspěšná.
Detekce a biopsie sentinelových uzlin tato rizika u pacientek s nepostiženými uzlinami eliminuje. Princip metody spočívá v identifikaci první linie spádových uzlin, tzv. sentinelových, strážních uzlin a v histologickém a eventuálně i imunohistochemickém vyšetření uzlin. Nejsou-li sentinelové uzliny postiženy metastázami, disekce axily není indikována. Jsou-li uzliny postiženy, disekce axily se provede. Nejsou-li sentinelové uzliny spolehlivě detekovány, je disekce axily také indikována, neboť se předpokládá, že lymfatické cévy jsou obturovány nádorovými buňkami a uzliny se nemohou zobrazit.
MATERIÁL A METODIKA
Detekce sentinelových uzlin je prováděna dvěma způsoby: metodou barevného mapování a radionavigační metodou.
Při zobrazování uzlin barvivem se aplikuje před operačním zákrokem peritumorálně barevný roztok a při operaci se detekují zbarvená lymfatika a uzliny. Spolehlivost určení sentinelové uzliny u nádorů prsní žlázy touto metodou je podle Coxe až 75%. Nevýhodou metody je náročnost na přesnou preparaci a nemožnost lokalizovat uzlinu předoperačně.
Zobrazování uzlin nanokoloidem serumalbuminu značeným radioaktivním izotopem Tc99m bylo zavedeno jako alternativní metoda značení. Radiokoloid je také aplikován peritumorálně. Uzliny jsou patrny za 20 minut po aplikaci, označení však přetrvává déle a aplikace může být provedena i 24 hodin před zákrokem. Uzliny mohou být sondou detekovány ještě před incisí což velmi usnadní volbu přístupu. Spolehlivost této metody u nádorů prsní žlázy uvádějí někteří autoři 90%.
Kombinací obou metod označení sentinelových uzlin se dosahuje spolehlivosti detekce až 96%.
VÝSLEDKY:
Na chirurgické klinice v Pardubicích jsme provedli od října roku 2001 do listopadu 2003 celkem 41 biopsií sentinelových uzlin. Průměrný věk nemocných byl 57 let (24 až 73). Průměrná velikost tumoru byla 18 mm. Následná kompletní disekce axily v rozsahu I. a II. etáže byla provedena ve všech případech. U 21 pacientek bylo k detekci sentinelové uzliny použito pouze barevné metody, u 20 pacientek byla použita kombinovaná detekce pomocí metylénové modři a Tc 99 značeného nanokoloidu serumalbuminu. Sentinelovou uzlinu jsme detekovali ve 39 případech (95%).
Průměrný počet sentinelových uzlin detekovaných během jedné operace byl 3,3 (1-11). Počet pacientek v jednotlivých T stadiích byl následující: T 0 1 (2,5%), T1a 3 (7%), T1b 12 (29%), T1c 9 (22%), T2 15 (37%), T3 1 (2,5%). Axila byla postižena metastatickým procesem ve 13 případech (32%) případech. Falešnou negatititu jsme zaznamenali ve 2 případech, v obou dvou případech bylo k detekci užito jen metody barevného mapování. Ve skupině pacientek, kde byla použita kombinace obou metod detekce, jsme falešnou negativitu nezaznamenali.
DISKUZE:
Ze 41 provedených sentinelových biopsií jsme uzliny identifikovali ve 39 případech (95%), ve dvou případech jsme uzlinu nedetekovali. V obou těchto případech bylo užito pouze metody barevného mapování, v obou případech se jednalo o silně obezní pacientky. U první pacientky jsme při následné kompletní disekci axily nalezli metastázami infiltrované uzliny. U druhé pacientky byl tumor lokalizován v dolním vnitřním kvadrantu. Sentinelové uzliny jsme nedetekovali proto, že jsme zbarvené lymfatické cévy a uzliny pro obezitu nenašli, nebo proto, že se barvivo do axily při této lokalizaci tumoru nedostalo.
Ve skupině 21 pacientek, kdy jsme detekci sentinelové uzliny prováděli pomocí barevné metody jsme zaznamenali 2 pacientky s falešnou negativitou. V těchto dvou případech jsme sentinelové uzliny detekovali jako negativní, ale při následné kompletní disekci axily byly nalezeny uzliny s metastatickým procesem.
V druhé skupině 20 pacientek, kdy byla provedena detekce uzlin kombinací obou metod, jsme falešnou negativitu nezaznamenali ani jednou. I z našich zkušeností vyplynulo, že detekce sentinelových uzlin je spolehlivá jen při kombinaci obou těchto metod.
Doporučení American Society of Breast Surgeons ze září roku 2000 udává, že chirurg který chce provádět bezpečně detekci sentinelové uzliny by měl splňovat tyto podmínky: 1. provést nebo asistovat alepoň 20 sentinelových biopsií, 2. uzlinu by měl úspěšně detekovat alespoň v 85%, 3. pětiprocentní falešná negativita nebo jedna falešně negativní biopsie ze 30 sentinelových biopsií.
Detekce sentinelových uzlin prováděná kombinací obou metod mapování je spolehlivá a eliminuje morbiditu pacientek po kompletní disekci axily. V USA je tato metoda léčebným standardem.
V Česku je tato metoda prováděna na několika pracovištích, není však do léčebných standardů zahrnuta.
Je v Česku tato metoda lege artis?
Karcinom prsu je nejčastější malignitou u žen a incidence má stále vzrůstající tendenci. Postihuje 6-7% ženské populace v Evropě i v USA. Tvoří 32% ze všech nádorových onemocnění žen, podle posledních údajů je České republice incidence 96 nových onemocnění na 100 000 obyvatel.
Zlepšování informovanosti žen a screeningové vyšetřování prsů přináší zvýšený záchyt karcinomů v raných stadiích onemocnění. Tyto trendy jsou patrny i v Pardubickém regionu. V roce 1991 byl záchyt karcinomu prsu v I. stadiu ve 12%, v roce 2001 již ve 48%. Narůstá počet operací pro nehmatné léze, prekancerosy, CIS a mikrokarcinomy. To vyžaduje zpřesnění lokalizace lézí a zkvalitnění komunikace mezi radiodiagnostikem a chirurgem a dovoluje posun k méně radikálním výkonům nejenom na prsu, kde převažují prs zachovávající operace, ale i v axile, kde se do popředí dostává biopsie sentinelových uzlin.
Stav axilárních uzlin je nejdůležitějším prognostickým faktorem nemocných s karcinomem prsu a důležitým vodítkem ke stanovení adekvátní léčby. Dosud standardně prováděná kompletní disekce axily je indikována při metastatických uzlinách, při nepostižených uzlinách se ale stává overtreatmentem. V povodí takto vyoperovaných lymfatických uzlin se pak často objevuje recidivující zánět podkoží a lymfatik, často se objevuje lymfedém, parestezie a dysestezie. Tyto komplikace pak nemocnou invalidizují, i když byly vyoperované axilární uzliny bez metastáz a léčba nádoru byla úspěšná.
Detekce a biopsie sentinelových uzlin tato rizika u pacientek s nepostiženými uzlinami eliminuje. Princip metody spočívá v identifikaci první linie spádových uzlin, tzv. sentinelových, strážních uzlin a v histologickém a eventuálně i imunohistochemickém vyšetření uzlin. Nejsou-li sentinelové uzliny postiženy metastázami, disekce axily není indikována. Jsou-li uzliny postiženy, disekce axily se provede. Nejsou-li sentinelové uzliny spolehlivě detekovány, je disekce axily také indikována, neboť se předpokládá, že lymfatické cévy jsou obturovány nádorovými buňkami a uzliny se nemohou zobrazit.
MATERIÁL A METODIKA
Detekce sentinelových uzlin je prováděna dvěma způsoby: metodou barevného mapování a radionavigační metodou.
Při zobrazování uzlin barvivem se aplikuje před operačním zákrokem peritumorálně barevný roztok a při operaci se detekují zbarvená lymfatika a uzliny. Spolehlivost určení sentinelové uzliny u nádorů prsní žlázy touto metodou je podle Coxe až 75%. Nevýhodou metody je náročnost na přesnou preparaci a nemožnost lokalizovat uzlinu předoperačně.
Zobrazování uzlin nanokoloidem serumalbuminu značeným radioaktivním izotopem Tc99m bylo zavedeno jako alternativní metoda značení. Radiokoloid je také aplikován peritumorálně. Uzliny jsou patrny za 20 minut po aplikaci, označení však přetrvává déle a aplikace může být provedena i 24 hodin před zákrokem. Uzliny mohou být sondou detekovány ještě před incisí což velmi usnadní volbu přístupu. Spolehlivost této metody u nádorů prsní žlázy uvádějí někteří autoři 90%.
Kombinací obou metod označení sentinelových uzlin se dosahuje spolehlivosti detekce až 96%.
VÝSLEDKY:
Na chirurgické klinice v Pardubicích jsme provedli od října roku 2001 do listopadu 2003 celkem 41 biopsií sentinelových uzlin. Průměrný věk nemocných byl 57 let (24 až 73). Průměrná velikost tumoru byla 18 mm. Následná kompletní disekce axily v rozsahu I. a II. etáže byla provedena ve všech případech. U 21 pacientek bylo k detekci sentinelové uzliny použito pouze barevné metody, u 20 pacientek byla použita kombinovaná detekce pomocí metylénové modři a Tc 99 značeného nanokoloidu serumalbuminu. Sentinelovou uzlinu jsme detekovali ve 39 případech (95%).
Průměrný počet sentinelových uzlin detekovaných během jedné operace byl 3,3 (1-11). Počet pacientek v jednotlivých T stadiích byl následující: T 0 1 (2,5%), T1a 3 (7%), T1b 12 (29%), T1c 9 (22%), T2 15 (37%), T3 1 (2,5%). Axila byla postižena metastatickým procesem ve 13 případech (32%) případech. Falešnou negatititu jsme zaznamenali ve 2 případech, v obou dvou případech bylo k detekci užito jen metody barevného mapování. Ve skupině pacientek, kde byla použita kombinace obou metod detekce, jsme falešnou negativitu nezaznamenali.
DISKUZE:
Ze 41 provedených sentinelových biopsií jsme uzliny identifikovali ve 39 případech (95%), ve dvou případech jsme uzlinu nedetekovali. V obou těchto případech bylo užito pouze metody barevného mapování, v obou případech se jednalo o silně obezní pacientky. U první pacientky jsme při následné kompletní disekci axily nalezli metastázami infiltrované uzliny. U druhé pacientky byl tumor lokalizován v dolním vnitřním kvadrantu. Sentinelové uzliny jsme nedetekovali proto, že jsme zbarvené lymfatické cévy a uzliny pro obezitu nenašli, nebo proto, že se barvivo do axily při této lokalizaci tumoru nedostalo.
Ve skupině 21 pacientek, kdy jsme detekci sentinelové uzliny prováděli pomocí barevné metody jsme zaznamenali 2 pacientky s falešnou negativitou. V těchto dvou případech jsme sentinelové uzliny detekovali jako negativní, ale při následné kompletní disekci axily byly nalezeny uzliny s metastatickým procesem.
V druhé skupině 20 pacientek, kdy byla provedena detekce uzlin kombinací obou metod, jsme falešnou negativitu nezaznamenali ani jednou. I z našich zkušeností vyplynulo, že detekce sentinelových uzlin je spolehlivá jen při kombinaci obou těchto metod.
Doporučení American Society of Breast Surgeons ze září roku 2000 udává, že chirurg který chce provádět bezpečně detekci sentinelové uzliny by měl splňovat tyto podmínky: 1. provést nebo asistovat alepoň 20 sentinelových biopsií, 2. uzlinu by měl úspěšně detekovat alespoň v 85%, 3. pětiprocentní falešná negativita nebo jedna falešně negativní biopsie ze 30 sentinelových biopsií.
ZÁVĚR
Detekce sentinelových uzlin prováděná kombinací obou metod mapování je spolehlivá a eliminuje morbiditu pacientek po kompletní disekci axily. V USA je tato metoda léčebným standardem.
V Česku je tato metoda prováděna na několika pracovištích, není však do léčebných standardů zahrnuta.
Je v Česku tato metoda lege artis?
Datum přednesení příspěvku: 16. 1. 2004
