Bronchogenní karcinom

Definice

Termínem bronchogenní karcinomy se označují jak zhoubné nádory průdušek, tak nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Jejich klinický obraz je velmi podobný, a proto je nelze od sebe přesně oddělit.

V celosvětovém měřítku zaujímá bronchogenní karcinom druhé místo mezi všemi zhoubnými nádory. V České republice je pak na prvním místě ve výskytu zhoubných nádorů u mužů a na třetím až čtvrtém místě mezi zhoubnými nádory u žen. V současnosti je celosvětově na prvním místě v příčině úmrtí na zhoubný nádor.

Česká republika patří k zemím s vysokou incidencí bronchogenního karcinomu a trvale se pohybuje kolem 95/100000 obyvatel. Incidence u žen je kolem 24/100000 a má trvale vzestupný trend v počtu nově zjištěných onemocnění.

Etiologie a patogeneze

Nejčastější příčinou vzniku bronchogenníh karcinomu je kouření. Cigaretový kouř obsahuje více jak 300 chemických látek, z nich nejméně 40 je považováno za karcinogeny. Délka a intenzita kouření je v úzkém vztahu k riziku vzniku zhoubného nádoru plic .

Za potencionální rizikové faktory pro vznik bronchogenního karcinomu jsou považovány faktory zevního a pracovního prostředí. Především je to práce s azbestem, křemičitými vlákny, kovy jako např. chrom, nikl, arsen a v prostředí s ionizujícím zářením, radonem, organickými látkami jako např. chloralmethyléter, polycyklické aromatické uhlovodíky, chlorované uhlovodíky, nitrózoaminy.

Dalším faktorem, který zvyšuje riziko vzniku bronchogenního karcinomu je přítomnost některých chronických plicních onemocnění: chronické obstrukční plicní nemoci a fibrotizujícího plicního onemocnění. Ty jsou spojovány se zvýšeným rizikem vzniku nádoru po korekci k věku, pohlaví a kouření.

Vliv diety a suplementace některými vitamíny či stopovými prvky v prevenci vzniku bronchogenního karcinomu v dosud provedených epidemiologických studiích nebyl na rozdíl od jiných typů nádorů nepotvrzen.

Dělení bronchogenního karcinomu

Bronchogenní karcinom dělíme podle různých kritérií: např.histologické povahy, biologického chování a lokalizace. Pro praxi má největší význam dělení na dvě velké skupiny:

• Nemalobuněčný karcinom - NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) tvoří 70 - 75% všech bronchogenních karcinomů. Je charakterický pomalejším růstem, pozdějším metastazováním, avšak menší citlivostí k radioterapii a chemoterapii.
  
  Dělí se na další podtypy:
  
  
  • spinocelulární karcinom
  • 
    
  • adenokarcinom (s podskupinou bronchioloalveolárního karcinomu)
  • 
    
  • velkobuněčný karcinom

• Malobuněčný karcinom – SCLC (Small Cell Lung Cancer) tvoří 25 -30% všech bronchogenních karcinomů. Roste rychle, má sklon k časnému metastázování do kostí, jater, nadledvinek a mozku. Je citlivý k chemoterapii a radioterapii a léčbou lze dosáhnout i výrazného zmenšení až vymizení známek nádoru. Vysoké procento těchto nádorů však v krátké době recidivuje nebo rychle progreduje a bohužel se stává na léčbu rezistentním.

Klinický obraz

Pravděpodobnost časné diagnostiky bronchogenního karcinomu je velmi malá, nejčastěji je zachycen náhodně na RTG hrudníku prováděném v rámci preventivních prohlídek nebo předoperačních vyšetření. Bohužel u většiny nemocných (60-80%) se onemocnění zjistí pozdě, kdy naděje na vyléčení výrazně klesá. Nemocní přicházejí k lékaři tehdy, kdy obtíže a příznaky onemocnění již svědčí pro pokročilost onemocnění.

Symptomy související s lokálním postižením orgánů dutiny hrudní

• Dráždivý suchý kašel - Vykašlávání - Hemoptýza – Dušnost - Horečka - Bolest na hrudi - Stridor - Chrapot
• 
  
• Syndrom horní duté žíly - Pancoastův syndrom - Hornerovo trias

Systémové příznaky

• Nechutenství - Váhový úbytek
• 
  
• Nádorová kachexie - Paraneoplastické symptomy a syndromy

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Jako u každého nádorového onemocnění je základem morfologická diagnóza. V případě bronchogenního karcinomu je uznávána histologická a nebo cytologická verifikace.

Materiál k histologickému a nebo cytologickému vyšetření je nejčastěji získán z odběrů při bronchoskopii. Existují i jiné metody jak stanovit histologickou diagnózu. Pomineme – li materiál z chirurgického resekátu plicního nádoru, pak dalšími možnostmi jsou transtorakální plicní biopsie, exstirpace zvětšené periferní nebo mediastinální uzliny, bioptické vyšetření metastázy např. v játrech, skeletu, nadledvince nebo kůži. Někdy můžeme stanovit cytologickou diagnózu z pleurálního výpotku. Vyjímečně se uchylujeme k diagnostické torakoskopii nebo torakotomii, při které je získán materiál k histologickému vyšetření chirurgickou cestou. Tam, kde nemocný není schopen zatěžujících vyšetření je někdy přínosné cytologické vyšetření sputa, odběr však musíme provést opakovaně.

Dalším krokem v diagnostice je provedení vyšetření, kterými získáme informace o rozsahu onemocnění – tzv. nádorový staging. S využitím mezinárodní TNM klasifikace stanovíme tzv. klinické stádium a z něj vyplývající možnosti léčby a prognózu onemocnění.

Vyšetření nezbytná v rámci určení rozsahu onemocnění

• Pečlivá anamnéza a klinické vyšetření, které mnohdy pomohou lékaři k rozhodnutí, která další vyšetření jsou nutná.
• 
  
• RTG hrudníku zadopřední a boční – je základním, i když hrubě orientačním vyšetřením.
• 
  
• Bronchoskopie – stanoví endobronchiální rozsah nádoru.
• 
  
• CT hrudníku (počítačová tomografie)

Další zobrazovací metody se již provádí individuálně.

• Ultrazvukové vyšetření břicha , Scintigrafie skeletu, CT mozku, Magnetická rezonance mozku a páteře, hrudníku, RTG skeletu, CT břicha
• 
  
• Pozitronová emisní tomografie(PET) , Mediastinoskopie, EUS, EBUS
• 
  
• Torakoskopie a probatorní torakotomie

Doplňující vyšetření - rozsah nádoru nestanoví, ale pomáhají v rozhodování o léčbě

• Předoperační funkční vyšetření plic
• 
  
• Laboratorní vyšetření hematologická a biochemická
• 
  
• Vyšetření nádorových markerů

V rámci diagnostického algoritmu vždy hodnotíme tzv. „Performance status“ (PS) „výkonnostní stav“.

Na konci našeho diagnostického úsilí se snažíme rozsah nádoru stanovit dle mezinárodně platného systému T N M klasifikace a z něho odvozených klinických stadií.

Terapie bronchogenního karcinomu

Rozhodování o léčbě nově zjištěného bronchogenního karcinomu se řídí:

• morfologickou diagnózou – především zda se jedná o nemalobuněčný nebo malobuněčný karcinom
• 
  
• rozsahem nádorového onemocnění na podkladě stanovení klinického stádia onemocnění
• 
  
• Celkovým klinickým stavem nemocného, „performance status“, přidruženými chorobami a nelze zcela opominout rozhodnutí nemocného (např. vůle ke spolupráci, odmítnutí některé léčebné modality)

Léčebná strategie se liší u malobuněčného a nemalobuněčného karcinomu.

Terapie nemalobuněčného bronchogenního karcinomu (NSCLC)

Při léčbě NSCLC využíváme řadu léčebných modalit:

• Chirurgická léčba, Chemoterapie, Radioterapie, Biologická léčba
• 
  
• Paliativní léčba

Léčba malobuněčného bronchogenního karcinomu (SCLC)

Stanovení léčebného postupu provádíme na podkladě zařazení rozsahu nádoru do jednoho ze dvou stádií klasifikačního systému dle VALSG (Vetera´s Administration Lung Study Group).

• Limitované stádium SCLC (tvoří 30-40% všech SCLC) – V tomto případě je standartní léčebnou modalitou konkomitantní chemoterapie a radioterapie.
• 
  
• Extensivní stádium SCLC (tvoří 60-70% všech SCLC), kde je indikována pouze systémová chemoterapie.

Prognóza - Liší se dle histologické povahy (SCLC versus NSCLC) a dle pokročilosti onemocnění. Prognóza nemocných s NSCLC. Nejlepší prognózu mají ti nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován v operabilním stadiu a provedena úspěšná resekce plicního tumoru. Prognóza u nemocných se SCLC. Prognóza nemocných závisí na stadiu onemocnění v době stanovení diagnózy. Léčebná odpověď na chemoterapii bývá dosahována u 80-90% léčených
pacientů bez ohledu na původní rozsah nemoci. Je však jen dočasná, u většiny nemocných dojde ke vzniku recidivy.

Další sledování nemocných s bronchogenním karcinomem

Provádí pneumolog s onkologickou specializací. Sleduje nemocné v pravidelných intervalech jak po radikálním odstranění nádoru, tak po ukončení paliativní onkologické léčby.

Prevence bronchogenního karcinomu

Jen málokteré onkologické onemocnění je natolik preventabilní jako bronchogenní karcinom. Dosud není stanoven preventivní postup, kterým by mohl být zachycen nádor v časném stádiu. Snaha zdravotníků o zvýšení počtu těch, kteří přestanou kouřit, vedla ke zřizování poraden pro odvykání kouření, které efektivněji zvyšují pravděpodobnost zanechání kouření. Stále platí zásada, že nejlepší je vůbec nezačít kouřit!!!