Bronchogenní karcinom – diagnostika a léčebné postupy ve stáří

Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Zhoubné nádory plic a průdušek

Téma: Nádory plic

Číslo abstraktu: 120

Autoři: I. Pálková; prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.; MUDr. Jana Kaplanová; MUDr. Marcela Tomíšková; MUDr. Lenka Jakubíková

Úvod
Výskyt zhoubných nádorů představuje jeden z nejdůležitějších ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva v Evropě a Severní Americe. Jejich výskyt odpovídá změnám životních zvyklostí v kouření a stravování, má na něj vliv stres, životní i pracovní prostředí. Důležitou úlohu hraje také všeobecné stárnutí populace. Vývoj citlivějších přístrojů a účinnějších léků zvyšuje počty onkologicky léčených nemocných a celý proces je dražší. U většiny případů rakoviny plic dosud nemají takto vynaložené prostředky výraznější vliv na vyléčení a mnoho nemocných umírá v důsledku plicní rakoviny nebo jejích komplikací.
V celosvětovém měřítku je bronchogenní karcinom mezi všemi zhoubnými nádory na druhém místě. V České republice je na prvním místě mezi zhoubnými nádory u mužů a na prvním místě v příčinách úmrtí na zhoubné nádory. Celková úmrtnost je 93%, pravděpodobnost přežití 5 let je 8 %, a tak tomu bude ještě řadu let. Výskyt plicních nádorů sice souběžně se snižováním kuřáckého návyku u mužů klesá, u žen však stoupá, a to v souvislosti s tím, že kuřaček přibývá. V pokročilém stadiu onemocnění je 80% nově odhalených případů rakoviny plic. V ČR onemocní touto chorobou během roku přibližně 1 muž z tisíce a od r. 1980 do r. 1998 se počet nově zjištěných případů rakoviny plic u žen více než zdvojnásobil! Nádory plic bývají zjišťovány ve věku 35 až 85 let, nejčastěji mezi 55.– 80. rokem života.
Otázka stárnutí populace a s ní související nemocnost je diskutována z nejrůznějších pohledů. Na současném prodlužování života se podílejí právě skupiny 60 – 69 letých mužů a 70 – 79 letých žen.

V industrializovaných zemích je věk nad 80 let v 3,3%. Předpokládá se, že v r. 2050 budou senioři tvořit 1/3 populace. Cílem péče o seniory by mělo být prodloužení období zdravého stárnutí. Jak toho lze dosáhnout ? U mladších je to předcházení nemocem. V současné době však neexistuje účinná prevence. U starších nemocných by mělo pro současnost platit zaměření se na zmirň ování důsledků nemoci a zachování dobré kvality života. Pro tento postup jsou argumenty etické a v neposlední řadě i ekonomické – nižší čerpání prostředků na zajištění zdravotní a sociální péče. Současný společenský přístup nezohledňuje tyto skutečnosti a promítá se do medicínských postojů: „budoucnost patří mladým, zdravým a úspěšným“. Na seniory je zapomínáno.

Jaký je obecný přístup k léčbě seniorů v ČR
Zákon č. 20. o péči o zdraví lidu a jeho doplňky z let 1990 – 2003 říkají: „péče o zdraví se zaměřuje především preventivně k ochraně a ksoustavnému upevňování zdraví v péči o novou generaci a pracující“. Zákon a jeho doplňky ale neupravují péči o „nepracující“.
Země EU naopak na léta 2003 – 2008 zdůrazňují podporu zdraví „over the lifespan“, tedy v průběhu celého života.

Úskalí léčby seniorů
Hlavním problémem léčby seniorů je v současné době polyfarmacie. Ve věku nad 65 let užívá 78% alespoň 1 lék. 39% užívá 5 nebo více léků. Připočteme-li volně prodejné přípravky, 90% seniorů užívá více léků. Při volbě nezbytné léčby jsou pak problémem lékové interakce.
Pro seniory by měla platit zásada výběru nejvhodnějších léků, s nejméně vedlejších účinků a interakcí, forma podání per os 1x denně.

Nádory plic u seniorů
60% všech nádorů a 70% úmrtí na nádorová onemocnění je u osob starších 65 let.
Vzhledem k demografickým prognózám dalšího významného stárnutí populace se bude tento trend zvyšovat.
Nádory plic u starších nemocných jsou narůstajícím všeobecným problémem. Více jak 2/3 nemocných s bronchogenním karcinomem je ve věku nad 65 let, 43% ve věku nad 70 let.
Management těchto nádorů vychází z osobité biologické, lékařské a sociální charakteristiky věku.

Ve vyšším věku se snižují požadavky na očekávání dalšího života v důsledku se snižující se tolerancí stressu, funkční rezervy orgánového systému a zvyšující se komorbidity. Tyto změny jsou individuální a na jejich četnosti se podílí i častý nedostatek sociální podpory.
Pochopení funkčních změn ve stáří, geriatrických syndromů, polyfarmacie, nutrice, depresivních a dalších cognitivních funkcí ve vztahu k očekávání dalšího života je předpokladem pro dobrou léčbu.

Zásady léčby seniorů
Věk není v žádném případě překážkou pro užití moderních léčebných režimů.
Je však nutná znalost farmakologie léků a jejich působení ve věkových dekádách, věnovat pozornost lékovým interakcím a nežádoucím účinkům a využít všech poznatků v podpůrné léčbě, kterých bylo v poslední době dosaženo. Včasné podání léčby a pravidelné sledování a současná účinná léčba základních onemocnění, včetně rehabilitace a psychoterapie je standardní léčebný postup. Starší lidé potřebují moderní léky a moderní léčebné postupy což je zatím mnohdy podceňovaná skutečnost.
Při zahájení léčby je nutné zohlednit všechny tyto faktory a zhodnotit poměr přínosu léčby proti riziku komplikací. A to u všech léčebných možností – operace, chemoterapie a radioterapie. Hodnocení je vždy individuální.
V řadě studií je poukázáno na skutečnost, že v důsledku biologických vlastností starších osob, zejména nad 70 let věku, se prodlužuje doubling time nádrových buněk, v důsledku čehož bývají nádory diagnostikovány v nižších stadiích. Přes tuto skutečnost řada center proklamuje léčbu u starších nemocných jen ve velmi ojedinělých případech.
Z řady studií (Kanada, Japonsko) vyplývá, že starší nemocní dobře tolerují standardní léčebné postupy, s přijatelnou toxicitou, odpovědí na léčbu a délkou přežití, které jsou srovnatelné s mladšími věkovými skupinami (NSCLC 5 let do 10%, SCLC 5%)
Doba přežití se snižuje tam, kde je léčba nedostatečná. Léčebné kombinace a dávky je však nutné vzhledem k časté komorbiditě optimalizovat.

Jaká jsou doporučení k léčbě u starších nemocných?
Nemalobuněčný typ plicní rakoviny je jedním z nejčastějších plicních nádorů. Roste pomalu, později metastázuje a je málo citlivý kchemoterapii a radioterapii. Na pětileté přežití má naději 10% nemocných.
Vzhledem k své biologické povaze byl tento nádor, na rozdíl od malobuněčných forem, považován až do r. 1980 za léčitelný pouze v těch případech, kdy byla možná operace. Přihlédneme-li ke skutečnosti, že ze všech „včasně“ zjištěných případů je pouze 20% operabilních, bylo zbývajících 80% považováno za nádory neléčitelné. Pro pokročilá stadia onemocnění se léčba nedoporučovala. V pokročilých stadiích (III B a IV) je při stanovení diagnózy bohužel více než polovina nemocných.Výsledky studií z posledních let prokázaly, že nemalobuněčné formy reagují na léčbu chemoterapií a radioterapií. Studie náhodně vybraných nemocných, které hodnotily kvalitu života, prokázaly významné zlepšení u nemocných léčených chemoterapií oproti nemocným, kteří takto léčeni nebyli. Současná léčba se zaměřuje na prodloužení délky života, jeho kvalitu a ovlivnění vedlejších příznaků nemoci.
NSCLC je typický nádor staršího věku. Podle konvence jsou starší nemocní ve věku nad 65 let. Více jak 50% nemocných je ve věku nad 65 let a 30% nad 70 let. Od 70 let věku se zvyšuje incidence nádorů plic. Další vzestup se v příštích letech předpokládá u nemocných nad 80 let věku, tzv. „very old“. Význam fyziologie stáří ale není zatím jasně historicky stanoven. Tolerance chemoterapie je však horší vzhledem ke komorbiditě a orgánovým selháním. Prevalence komorbidity je 2x větší než v celé populaci. Nemocní mají častější vedlejší příznaky z nádoru, vyžadují paliativní léčbu, která je nedostatečná.
V 70-tých letech nemocní s NSCLC nad 70 let věku nebyli léčeni. Přes nové přístupy k léčbě starších nemocných, je těchto nemocných v současné době léčeno jen 40% a u řady z nich je indikována léčba, neodpovídající současným standardním léčebným postupům.
Ve věku 70 – 80 let je to u 23%, ve věku 60 – 69 let u 9% a pod 60 let věku u 5%. Chirurgická léčba je preferována před chemoterapií a radioterapií s minimálním rizikem smrti.
Radioterapie je rovněž dobře tolerovaná. Při podání chemoterapie je preference monoterapie.
U NSCLC je doporučována monoterapie cytostatiky 3.generace, bez platinových derivátů (vinorelbin, gemcitabin, taxany) při dobré léčbě podpůrné. Starší nemocní nemají benefit z kombinované agresivní léčby ve srovnání s monoterapií.
Špatným prognostickým faktorem je KI pod 90 – medián přežití 5,6 – 6,4 měsíců, s výpotkem 2,9 měsíců. Lepší prognózu mají nemocní s normálními hodnotami hemoglobinu, bez výpotku, s váhovým úbytkem méně než 8%.
Obdobná situace je i při rozhodování o léčbě u SCLC. Podíl onemocnění v limitovaném a extenzivním stadiu onemocnění je proporcionelní s mladšími věkovými skupinami.
Rozdílná je indikace kombinované léčby chemoterapií a radioterapií, především v limitovaném stadiu onemocnění. Ve věkové skupině 70 – 80 let je 43% nemocných, z tohoto počtu je léčeno 43%, do studií zařazen 1 nemocný. Ve věku od 60 – 69 let je 40% nemocných, z nich je léčeno 65% a do studií je zařazeno 19%. Ve věkové skupině pod 60 let je 45% nemocných, z nich je léčeno 69% a do studií je zařazeno 28% nemocných.

Jaká by tedy měla být diagnostická a léčebná strategie u starších nemocných?
Strategie léčby u starších nemocných by měla především vycházet z histologického typu nádoru a pokročilosti onemocnění. Nemalobuněčné nádory plic v nižších stadiích by měly být v první řadě indikovány k chirurgické léčbě, pokročilá stadia pak kchemoterapii (v monoterapii) nebo radioterapii. Volba preparátu by se měla řídit jeho toxicitou.
I u starších nemocných by se měly zvažovat nové možnosti léčby, především biologické.
Při diagnostice plicních nádorů je nutné na nádor především myslet a věnovat pozornost příznakům. Pokud se příznaky objevují, jedná se většinou již o pokročilé stadium onemocnění. Přitom časné varovné signály neexistují. Na základě dobře odebrané anamnézy, objektivního vyšetření a skiagramu hrudníku můžeme vyslovit pouze podezření na nádor. Definitivní diagnóza je stanovena až na základě histologického a/nebo cytologického vyšetření. Další vyšetření se plánují s ohledem na možnost léčby.
U více než 50% nemocných rakovinou plic již po stanovení diagnózy je indikována paliativní léčba. Jejím cílem je zmírnit utrpení nemocného a pozitivně ovlivnit kvalitu jeho života. Týká se pacientů, jejichž nemoc je ve stadiu, kdy již nelze uvažovat o vyléčení. Zahrnuje všechny aspekty lékařské i nelékařské péče o nemocného i jeho rodinu, a to trvale po celou dobu nemoci.Veškerá paliativní léčba je nedílnou součástí komplexní onkologické péče.
V průběhu léčby onkologického pacienta může nastat okamžik, kdy protinádorová léčba přestává přinášet pacientovi prospěch. Dochází k tomu v situaci, kdy nádorové onemocnění nereaguje na protinádorovou léčbu, kdy zdravotní stav pacienta neumožňuje její podání anebo kdyby její podání pacienta ohrozilo na životě. Důvody k ukončení neprospěšné léčby jsou jak medicínské, tak etické (aby nedocházelo místo k prodlužování života k prodlužování utrpení) a ekonomické (neúčelné odčerpávání finančních prostředků).
O ukončení neprospěšné protinádorové léčby by měl rozhodnout odborný tým. Úkolem ošetřujícího lékaře je pacienta ujistit, že léčba nekončí, ale že jejím novým cílem bude kvalita života (konsensus celostátního semináře onkologů v Brně, 5. – 6.3. 2004).
Bronchogenní karcinom, epidemiologická situace
Nejčastější zhoubný novotvar u mužů, vzestup incidence u žen a vzestup úmrtí u žen
(proti r. 1995 + 14% !! )
1995: muži – 94.2/100 000, ženy – 21.1/100 000
1998: muži – 96.1/100 000, ženy – 24,5/100 000
Ženy v r.1980 – 10/100 000 !!! Hlavní rizikový faktor – kouření
Více jak 200 000 cigaret – vždy pozornost!!! Pracovní rizika – uran, azbest.

Léčba nádorových onemocnění plic u seniorů nad 65 let věku – KNPT v r. 2003
V r. 2003 bylo na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy celkem hospitalizováno 179 nemocných s bronchogenním karcinomem, což bylo 27% unikátních rodných čísel ze všech hospitalizovaných.
Diagnóza NSCLC byla u 133 (74,3%) a SCLC u 46 (25,7%). Z tohoto počtu bylo 75 (41.9%) nemocných ve věku nad 65 let, tedy podle konvence seniorů.

NSCLC – věk nad 65 let:
Ve skupině nemalobněčných karcinomů ve věkové skupině nad 65 let se jednalo o 59 nemocných (44,4%), s převahou mužů (83%).

Histologicky byl nejčastěji diagnostikován spinocelulární ca (41,7%) a adeno ca (47,4%).
Podle klinického stadia v době stanovení diagnózy bylo největší procento nemocných ve stadiu III B a IV (31,6%). Do léčby byly zařazeny všechny léčebné modality – operace, chemoterapie, kombinovaná chemoterapie a radioterapie, endobronchiální léčba a biologická léčba. Neléčeno bylo 13 nemocných. 77% neléčených mělo klinické st. III B a IV.
Do 1 roku zemřelo od stanovení dg zemřelo 23 nemocných (39%). Do chemoterapeutických režimů byly voleny kombinace cytostatikum 3. generace + platinový derivát, cytostatikum 3. generace v monoterapii, radioterapie nebo operace.

SCLC – věk nad 65 let:
Jednalo se o 16 nemocných (34,8%), opět s převahou mužů (81,3%).
Limitované stadium v době zjištění onemocnění bylo u 7 nemocných, extenzivní stadium u 9 nemocných. Neléčeno bylo 6 nemocných.
Do 1 roku zemřelo 8 (34,8%) nemocných.
Používané chemoterapeutické režimy byly v souladu se současnými doporučenými postupy.
U LD byla podávána kombinace platinový derivát + etoposid, event. jako třetí lék ifosfamid. Souběžná radioterapie byla u 25% nemocných.
U ED byly podávány kombinace platinový derivát + etoposid nebo ifosfamid + etoposid.

Volená léčebná strategie jak u NSCLC tak u SCLC se odvíjela především od klinického stavu nemocného, stadia onemocnění a přidružených nemocí. V neposlední řadě byly zohledňovány i sociální podmínky, vzdálenost bydliště a další cognitivní funkce nemocného.
Léčba byla vždy podána na základě plné informovanosti nemocného a s jeho souhlasem.
Ambulantrně bylo sledováno a léčeno v průběhu roku 2003 193 osob ve věku nad 65 let věku, což bylo 41,6% z celkového počtu. Celkem se u těchto nemocných jednalo o 3 196 návštěv. Žen bylo 25%.

Podrobný rozbor našich výsledků včetně porovnání s mladšími věkovými skupinami bude předmětem ústního sdělení.

Závěr
Prognóza nemocných závisí na stadiu onemocnění, klinickém stavu, přidružených nemocech a imunologickém stavu. Nejlepší prognózu mají nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován ve stadiu, kdy ho lze operovat. Prognóza nemocných s neoperabilním nádorem je i přes veškerou poskytovanou léčbu stále špatná.
Základním problémem nádorů plic je to, že bývá diagnostikován pozdě, v době, kdy má takový rozsah, že chirurgická léčba, která doposud jako jediná může vést k uzdravení, není možná.
Vzhledem k tomu, že u žádného jiného onemocnění nebyla prokázána tak výrazná souvislost s kouřením jako u nádorů plic, je v současné době výchova k nekuřáctví nejvýraznějším preventivním opatřením.
Zatím není v dohlednu převratný nový lék nebo léčebný postup. Zavedením cytostatik III. generace bylo sice dosaženo statisticky významného prodloužení přežití, avšak jde jen o týdny, zcela výjimečně o měsíce, rozhodně ne o roky. Nadějí pro nemocné s nemalobuněčnými nádory plic je léčba biologická. Podle předběžných závěrů studií se jako perspektivní jeví především gefitinib. Tato léčba je slibná i díky velmi dobré snášenlivosti preparátu a možnosti perorálního podávání.
Kvalitní onkologická péče je možná pouze při zachování komplexnosti a s přihlédnutím ke všem současným možnostem. Při všech diagnostických a léčebných rozvahách se nesmí zapomínat na osobnost nemocného, jeho náhled na onemocnění a jeho motivace, vyplývající se závislosti na životě a sociálním zázemí. V popředí každé zvolené léčebné strategie musí být především snaha o zlepšení kvality života nemocného. U všech onkologicky nemocných platí zásada, že musí být trvale sledováni.

Jsou mezinárodně užívané standardní léčebné postupy pro starší nemocné uskutečnitelné i v našich podmínkách ?

Odpověď zní: ano.
Předpokladem pro splnění je vysoká odborná vzdělanost lékařů i sester, multidisciplinární péče a kolektivní rozhodování o diagnostických a léčebných postupech, přístrojové a prostorové vybavení. Neodmyslitelné je etické uvědomění a respektování přání nemocného.
Výsledky rozboru nemocných, diagnostikovaných a léčených na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy v průběhu roku 2003 odpovídají mezinárodním publikovaným výsledkům.

Literatura
  1. F. Fossella: Results in Elderly Patients. ASCO annual meeting in 2003 – VII.TAX 326
  2. C. Gridelli, P. Maione, E. Barletta: Individualized chemotherapy for elderly patients with nonsmall cell lung cancer. Current
    Opinion in Oncology 2002, 14: 199 – 203
  3. Balducci: Lung Cancer in the Older Person. Lung cancer, vol. 41, Supppl.3, 2003, S9
  4. C. Gridelli, P. Maione, A. Rossi et all: Chemotherapy for Non-Small cell Lung Cancer in Elderly. Lung cancer, vol. 41,Suppl.3, 2003, S43
  5. C. J. Langer: Combined Modality Therapy in Older Patients with Stage III NSCLC and Limited SCLC. Lung cancer, vol. 41, Suppl. 3, 2003, S57
  6. Senioři a klinické studie. Lékařské listy 8, 2004, Zdroj Cancer Today, Suppl.1, 2003, pS3 – S15.
  7. Protinádorová léčba u seniorů, pozor na lékové interakce. Lékařské listy 8, 2004, Zdroj Cancer Today, Suppl.1, 2003, pS3–S15

Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004