Chirurgická terapie multifokálního a multicentrického karcinomu prsu.

V souvislosti s vícečetnými ložisky karcinomu prsu se používají dva různé pojmy a to multifokální a multicentrický karcinom. Terminologie není zcela jednotná a používající se různá hlediska k odlišení těchto dvou jednotek. Nejjednodušší je použít kritérium kvadrantu, kdy u multifokálního karcinomu jsou ložiska ve stejném kvadrantu, zatímco u multicentrického karcinomu se nacházejí ložiska v různých kvadrantech. Tato jednoduchá definice, ale může v některých situacích být nejednoznačná. Jedná se o případy, kdy ložiska se nacházejí na hranicích kvadrantu. Další komplikací je, že hranice kvadrantu je trochu abstraktní pojem, není sofistikovaně vymezena. Proto bylo zavedeno další kritérium. A to je vzdálenost dvou ložisek, která u multifokálního ca by neměla přesáhnout 5cm.
Na vznik multiplicitních ložisek karicnomu prsu existují přinejmenším 2 teorie. Většinový názor je takový, že u multifokálního karcinomu se předpokládá šíření nádorových buněk z primárního ložiska do okolí hematogenní, lymfogenní a duktální cestou a vytvářejí se satelitní ložiska. Naproti tomu u multicentrického karcinomu vznikají ložiska samostatně, na sobě nezávisle tzv. „de novo“. Tyto názory jsou podloženy výsledky chromozomálních, imunohistochemických a dalších vyš., která prokázala, e u multifokálního nádoru mají jednotlivá ložiska velmi podobné znaky. U multicentrického karcinomu prsu tato shoda byla daleko menší.
Na poli diagnostiky je zřejmé, že předoperační diagnostika standardními zobrazovacími metodami (mammografie a sonografie) prsní žlázy podhodnocuje výskyt vícečetných nádorových ložisek. V předoperačním stagingu se ukazuje, že MR je nejsenzitivnější metoda mimo jiné i v diagnostice vícečetných ložisek karcinomu prsu. Specifita MR vyšetření u ca prsu je nižší, problematická je dále dostupnost a vysoká cena vyšetření.
S výsledky zobrazovacích metod výrazně kontrastují fakta při patologickém zpracování. V patologických studiích, kde byla provedena mastektomie a unifokálního tumoru, byl dodatečně diagnostikován další karcinom v 20-63% případů. Je pravdou, že část těchto sekundárních ložisek má velikost v několika mm a je zjištěna jen při mikroskopickém vyšetření. Tedy ani nemohou být diagnostikovány v rámci předoperačního stagingu.
Terapie multifokálního karcinomu na rozdíl od karcinomu multicentrického nemusí být vždy ablativní. Dle některých recentních studií je možný prs zachovávající výkon u multifokálního karcinomu, jsou-li splněny kritéria jako negativní resekční okraje a další. Je dosaženo velmi podobných výsledků v parametrech lokoregionální recidivy a přežití pacientek po parciální mastektomii u unifokálního tak multicentrického karcinomu.
Závěr V rámci předoperačního stagingu není diagnostika vícečetných ložisek karcinomu prsu častá a v převážné většine případů nastává teprve při patologickém zpracování. Dopadem této skutečnosti je ablace prsu v 2. době a s tím související stresující situace pro pacientku jako jsou opakovaná hospitalizace a další operační zákrok. Není dnes pochyb, že nesjpolehlivější metoda v zobrazení multiplicitních ložisek tumoru je dosaženo MR vyšetřením. Na druhou stranu nelze každý ca prsu z důvodů vysoké ceny vyšetření a také omezené dostupnosti vyšetřovat pomocí MR.
Na základě recentních studií, které srovnávaly přežití a lokální recidivu po parciální mastektomii mezi unifokálním a multifokálním karcinom prsu, není nutná ablace prsu v terapii multifokálního ca prsu.