Konference: 2005 10. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Diagnostika pokročilého karcinomu prsu
Číslo abstraktu: 010
Autoři: prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Karcinom prsu je u nás nejčastějším zhoubným nádorem žen a patří k
diagnosticky i léčebně nejpropracovanějším onkologickým diagnózám.
Každoročně je karcinomu prsu v zahraničí i u nás věnována celá řada
specializovaných konferencí i tématických bloků na
onkologických
kongresech. Zdálo by se, že kolem karcinomu prsu je již jen málo nejasného a odpovědi na zbývající otázky řeší randomizované klinické studie. Není tomu tak a tvrdím, že zásadním onkologickým nejasnostem a neurčitostem čelíme také v případě karcinomu prsu.
Nevíme dosud jak často a zda vůbec se v invazivní karcinom mění mammární prekancerozy jako jsou duktální a lobulární karcinom in situ (DCIS, CLIS), případně atypická duktální hyprplasie (ADH). Zejména však neznáme účinnou prevenci a přijatelný způsob chemoprofylaxe. Snad jen ve skupině žen s positivní onkologickou anamnézou a prokázanými mutacemi v BRCA1 nebo BRCA2 genech a bioptickým průkazem DCIS, CLIS či ADH lze jednoznačně doporučovat subkutánní mastektomii s mammaplastikou. Adnexectomie je již kontroverznějším opatřením zabraňujícím vzniku ovariálního karcinomu,
pro profylaxi mammárního karcinomu je její efekt jen velmi nepřímý a v premenopauze přináší na druhé straně jiná rizika plynoucí z předčasné hormonální deplece.
Nevíme dosud jaké jsou reálné biologické důsledky lymfogenního metastazování. Jde-li o zdroj systémové a orgánové disseminace nebo jen alternativní a delší dobu spíše zaslepenou
cestu šíření nádoru. Srovnávání profilů genové exprese naznačuje, že skladba genových alterací nádorů, respektive buněčných klonů metastazujících lymfogenně a hematogenně se významně liší. S tím souvisí také míra užitečnosti stagingu založeného na předem určovaném
počtu axilárních uzlin, které mají být disekcí axily odstraněny. A souvisí s tím také několik diskrétních aspektů klinické spolehlivosti biopsie sentinelové uzliny Například zda je nutné po odstranění sentinelové uzliny s mikrometastázou provádět dodatečně disekci celé axily jak
dosud rutinně činíme. Nebo také zásadní hledisko, zda lze v rutinní praxi při klinicky negativních uzlinách už jednoznačně nahradit exenteraci axily biopsií sentinelové uzliny.
Nevíme dosud jaká je optimální podoba pooperační zajišťovací radioterapie a co a za jakých okolností vlastně zajišťujeme. Lůžko nádoru proti místní recidivě nádoru, parenchym
prsu proti vývoji nového karcinomu v geneticky stigmatizovaném terénu, přilehlé regionální lymfatické oblasti proti hypotetickým mikrometastázám ? V době konformační teleradioterapie a postresekční intersticiální brachyradioterapie se stává také velmi aktuální
spolupráce s operujícím chirurgem označením lůžka tumoru , respektive resekátu kovovými svorkami.
Nevíme dosud jaké jsou praktické důsledky heterogenity exprese imunohistologicky sledovaných charakteristik mammárních karcinomů, kterými jsou již obligátně receptory steroidních hormonů a HER2. Zatímco pro HER2 již byla stanovena metodologie hodnocení
intenzity exprese a potvrzení fluorescenční genovou hybridizací in situ (FISH), dělíme nádory prsu stále jen na ER positivní a ER negativní. Je však zřejmé, že účinnost hormonální léčby ovlivní proporce ER positivních a ER negativních buněk. Navíc zde přistupuje hodnocení
souvislostí s expresí progesteronových receptorů , případně proliferační aktivitou nádoru. Je skutečností, že jednotné schéma pro multivariační hodnocení prognostických a preditivních tkáňových parametrů jako jsou stupeň diferenciace nádoru, exprese steroidních receptorů, exprese HER2, parametry proliferace a apoptózy nádoru, a to včetně hodnocení
kvantitativního a míry heterogenity znaků, nám dosud připadá příliš složité, nebylo zavedeno a není užíváno. Přitom jde o pouze několik málo parametrů. Na druhé straně s nadějí vzhlížíme k DNA microarrays, RNA expresním a proteomickým profilům, v nichž půjde o
desítky a stovky srovnávaných znaků. Biomatematický analytický a interpretační aparát klinickému myšlení, a tím spíše klinické praxi, dosud zcela chybí.
Nevíme dosud jak se fenotyp nádoru mění pod selekčním tlakem chemoterapie a hormonoterapie. Z epizodických sledování opakovaných biopsií v průběhu pokročilého nádorového onemocnění známe případy významných fenotypických změn. Mohu uvést
příklad nemocné k pokročilým karcinomem prsu ER negativním, HER2 vysoce positivním, který se po půldruhém roce léčby cytostatiky a trastuzumabem v parciální remisi změnil na nádor ER silně positivní a HER2 negativní. Stále chybějí podrobné analýzy fenotypických
změn nádoru po neoadjuvantní chemoterapii , o to více pak studie proměn nádoru při léčbě v diseminovaném stadiu nádorového onemocnění.
Nevíme dosud jak za neuspořádaných podmínek českého zdravotnictví optimalizovat organizaci péče o nemocné s rakovinou prsu v naší republice. Je zřejmé, že existuje silná
závislost výsledků léčby karcinomu prsu na počtu léčených v roce, respektive měsíci nebo týdnu. Mezinárodní odborné organizace jako je EUSOMA doporučují léčebnou péči koncentrovat do center, která léčí nejméně 130 případů karcinomu prsu ročně, tedy aspoň 2-3
týdně. U nás budeme muset nejprve změnit povinnost hlášení zhoubného novotvaru z hlášení diagnostikujícího, v praxi vlastně kteréhokoli lékaře, který s nemocnou přišel do styku, na
pracoviště nebo tým zodpovědné za komplexnost a výsledek léčby i další dispenzární péče. Dosavadní stav je totiž takový, že za uplynulých dvacet let ohlásilo aspoň jeden případ karcinomu prsu 2131 zdravotnických pracovišť, z nich jen 216 více než 1 případ ročně, 51 více než 1 případ měsíčně, 12 aspoň 1 případ týdně a pouze 4 pracoviště 2 a více případy
týdně. Kdyby hlášení skutečně odpovídala místům léčebné péče, znamenalo by to, že pouze 4 pracovitě v České republice kvantitativně splňují mezinárodní představu o rozumném zajištění péče o nemocné s karcinomem prsu v centrech s dostatkem zkušeností. Tato koncepční neujasněnost kompetencí, odborné odpovědnosti a monitorování stavu a výsledků péče u nás vyžaduje stejnou a možná větší pozornost než variace v léčebných postupech odvozované z mezinárodních studií. Bez základního monitoringu kvality a výsledků péče totiž nebudeme nikdy schopni zjistit , zda a nakolik se pokrok v léčbě a zvyšující se náklady na
moderní terapii vracejí právě u našich nemocných.
kongresech. Zdálo by se, že kolem karcinomu prsu je již jen málo nejasného a odpovědi na zbývající otázky řeší randomizované klinické studie. Není tomu tak a tvrdím, že zásadním onkologickým nejasnostem a neurčitostem čelíme také v případě karcinomu prsu.
Nevíme dosud jak často a zda vůbec se v invazivní karcinom mění mammární prekancerozy jako jsou duktální a lobulární karcinom in situ (DCIS, CLIS), případně atypická duktální hyprplasie (ADH). Zejména však neznáme účinnou prevenci a přijatelný způsob chemoprofylaxe. Snad jen ve skupině žen s positivní onkologickou anamnézou a prokázanými mutacemi v BRCA1 nebo BRCA2 genech a bioptickým průkazem DCIS, CLIS či ADH lze jednoznačně doporučovat subkutánní mastektomii s mammaplastikou. Adnexectomie je již kontroverznějším opatřením zabraňujícím vzniku ovariálního karcinomu,
pro profylaxi mammárního karcinomu je její efekt jen velmi nepřímý a v premenopauze přináší na druhé straně jiná rizika plynoucí z předčasné hormonální deplece.
Nevíme dosud jaké jsou reálné biologické důsledky lymfogenního metastazování. Jde-li o zdroj systémové a orgánové disseminace nebo jen alternativní a delší dobu spíše zaslepenou
cestu šíření nádoru. Srovnávání profilů genové exprese naznačuje, že skladba genových alterací nádorů, respektive buněčných klonů metastazujících lymfogenně a hematogenně se významně liší. S tím souvisí také míra užitečnosti stagingu založeného na předem určovaném
počtu axilárních uzlin, které mají být disekcí axily odstraněny. A souvisí s tím také několik diskrétních aspektů klinické spolehlivosti biopsie sentinelové uzliny Například zda je nutné po odstranění sentinelové uzliny s mikrometastázou provádět dodatečně disekci celé axily jak
dosud rutinně činíme. Nebo také zásadní hledisko, zda lze v rutinní praxi při klinicky negativních uzlinách už jednoznačně nahradit exenteraci axily biopsií sentinelové uzliny.
Nevíme dosud jaká je optimální podoba pooperační zajišťovací radioterapie a co a za jakých okolností vlastně zajišťujeme. Lůžko nádoru proti místní recidivě nádoru, parenchym
prsu proti vývoji nového karcinomu v geneticky stigmatizovaném terénu, přilehlé regionální lymfatické oblasti proti hypotetickým mikrometastázám ? V době konformační teleradioterapie a postresekční intersticiální brachyradioterapie se stává také velmi aktuální
spolupráce s operujícím chirurgem označením lůžka tumoru , respektive resekátu kovovými svorkami.
Nevíme dosud jaké jsou praktické důsledky heterogenity exprese imunohistologicky sledovaných charakteristik mammárních karcinomů, kterými jsou již obligátně receptory steroidních hormonů a HER2. Zatímco pro HER2 již byla stanovena metodologie hodnocení
intenzity exprese a potvrzení fluorescenční genovou hybridizací in situ (FISH), dělíme nádory prsu stále jen na ER positivní a ER negativní. Je však zřejmé, že účinnost hormonální léčby ovlivní proporce ER positivních a ER negativních buněk. Navíc zde přistupuje hodnocení
souvislostí s expresí progesteronových receptorů , případně proliferační aktivitou nádoru. Je skutečností, že jednotné schéma pro multivariační hodnocení prognostických a preditivních tkáňových parametrů jako jsou stupeň diferenciace nádoru, exprese steroidních receptorů, exprese HER2, parametry proliferace a apoptózy nádoru, a to včetně hodnocení
kvantitativního a míry heterogenity znaků, nám dosud připadá příliš složité, nebylo zavedeno a není užíváno. Přitom jde o pouze několik málo parametrů. Na druhé straně s nadějí vzhlížíme k DNA microarrays, RNA expresním a proteomickým profilům, v nichž půjde o
desítky a stovky srovnávaných znaků. Biomatematický analytický a interpretační aparát klinickému myšlení, a tím spíše klinické praxi, dosud zcela chybí.
Nevíme dosud jak se fenotyp nádoru mění pod selekčním tlakem chemoterapie a hormonoterapie. Z epizodických sledování opakovaných biopsií v průběhu pokročilého nádorového onemocnění známe případy významných fenotypických změn. Mohu uvést
příklad nemocné k pokročilým karcinomem prsu ER negativním, HER2 vysoce positivním, který se po půldruhém roce léčby cytostatiky a trastuzumabem v parciální remisi změnil na nádor ER silně positivní a HER2 negativní. Stále chybějí podrobné analýzy fenotypických
změn nádoru po neoadjuvantní chemoterapii , o to více pak studie proměn nádoru při léčbě v diseminovaném stadiu nádorového onemocnění.
Nevíme dosud jak za neuspořádaných podmínek českého zdravotnictví optimalizovat organizaci péče o nemocné s rakovinou prsu v naší republice. Je zřejmé, že existuje silná
závislost výsledků léčby karcinomu prsu na počtu léčených v roce, respektive měsíci nebo týdnu. Mezinárodní odborné organizace jako je EUSOMA doporučují léčebnou péči koncentrovat do center, která léčí nejméně 130 případů karcinomu prsu ročně, tedy aspoň 2-3
týdně. U nás budeme muset nejprve změnit povinnost hlášení zhoubného novotvaru z hlášení diagnostikujícího, v praxi vlastně kteréhokoli lékaře, který s nemocnou přišel do styku, na
pracoviště nebo tým zodpovědné za komplexnost a výsledek léčby i další dispenzární péče. Dosavadní stav je totiž takový, že za uplynulých dvacet let ohlásilo aspoň jeden případ karcinomu prsu 2131 zdravotnických pracovišť, z nich jen 216 více než 1 případ ročně, 51 více než 1 případ měsíčně, 12 aspoň 1 případ týdně a pouze 4 pracoviště 2 a více případy
týdně. Kdyby hlášení skutečně odpovídala místům léčebné péče, znamenalo by to, že pouze 4 pracovitě v České republice kvantitativně splňují mezinárodní představu o rozumném zajištění péče o nemocné s karcinomem prsu v centrech s dostatkem zkušeností. Tato koncepční neujasněnost kompetencí, odborné odpovědnosti a monitorování stavu a výsledků péče u nás vyžaduje stejnou a možná větší pozornost než variace v léčebných postupech odvozované z mezinárodních studií. Bez základního monitoringu kvality a výsledků péče totiž nebudeme nikdy schopni zjistit , zda a nakolik se pokrok v léčbě a zvyšující se náklady na
moderní terapii vracejí právě u našich nemocných.
Datum přednesení příspěvku: 6. 1. 2005
