Datové zázemí a metodika korektního hodnocení přežití onkologických pacientů v ČR

Shrnutí

Výpočet a prezentace přežití pacientů jsou sice v onkologii standardním postupem, zároveň jsou však podmíněny faktory, bez nichž nelze dojít k relevantním a interpretovatelným výsledkům. Těmito faktory jsou zejména kvalitní a přesná data a adekvátní metodické zázemí. Právě těm je věnován tento příspěvek. Z metodického hlediska je diskutován význam populačního hodnocení přežití, interpretace celkového a relativního přežití, vliv definice souboru pacientů pro hodnocení v čase i metoda věkové standardizace nezbytná pro srovnávání hodnot přežití více populací.

Úvod

Sběr dat o pacientech ve zdravotnictví a jejich hodnocení je dnes již nedílnou součástí lékařské péče. Využití dat vycházející z jejich statistického zpracování však musí být adekvátní, srozumitelné a prospěšné subjektům, o které se v daném případě jedná, tedy pacientům. Z toho plyne, že musí být hodnoceny pečlivě vybrané parametry, jejichž vypovídací hodnota a jasná interpretace jsou nediskutovatelné. K slovu hodnocení je pak nutné dodat také slovo „adekvátní", neboť ne každá statistická analýza je provedena správně s přihlédnutím ke všem možným aspektům jejího nastavení a výpočtu. V případě onkologické péče je klíčovým parametrem hodnocení kvality přežití pacientů, které je standardně používáno jak pro hodnocení výsledků klinických experimentů, tak pro hodnocení epidemiologické populační zátěže (Berrino a kol., 2007; Coleman a kol., 2008). Výpočet a pre¬zentace přežití jsou standardním postupem, ale nejsou samozřejmostí, neboť jsou podmíněny faktory, bez nichž nelze dojít k relevantním a interpretovatelným výsledkům. Těmito faktory jsou zejména kvalitní a přesná data a adekvátní metodické zázemí, kterým je dle autorů tohoto příspěvku v českém zdravotnictví věnována nedostatečná pozornost.

Populační hodnocení přežití

Běžně se čtenáři mohou setkat s analýzou přežití v klinických studiích, kde slouží jako hlavní nástroj pro hodnocení účinku srovnávaných léčebných přístupů. Ačkoli základní metody hodnocení přežití jsou v klinických studií a v populačním hodnocení podobné, oba přístupy se zásadně liší interpretačně. U klinických studií je prioritou srovnatelnost experimentální a kontrolní skupiny vedoucí k relevantnímu posouzení efektu léčby, což znamená, že není nutné, aby pacienti byli reprezentativní vůči obecné populaci (Dickman a kol., 2004). V případě populačních studií, a populačního hodnocení přežití zvláště, je naopak nezbytné, aby hodnocená skupina byla reprezentativním zástupcem obecné populace, neboť primárním cílem je zobecnění výsledků na populační úroveň.

Pozorované a relativní přežití

Nejčastějším cílem při analýze přežití je odhad pravděpodobnosti celkového nebo jinak řečeno pozorovaného přežití (v angličtině označováno jako tzv. „overall survival", respektive „observed survival"), které odráží celkovou mortalitu pacientů bez ohledu na příčinu úmrtí. Celkové přežití se stalo reportovaným standardem zejména v klinických studiích, v populačním hodnocení má však řadu problémů, které znemožňují přímé srovnávání populací pacientů. Alternativou je výpočet tzv. relativního přežití (Ederer a kol., 1961; Brenner a Hakulinen, 2003), které vyjadřuje poměr celkového přežití a tzv. očekávaného přežití. Očekávané přežití odráží mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem a pohlavím. Relativní přežití je váženým ekvivalentem celkového přežití, přičemž váhou je přežití obecné populace. Výsledkem je tak odhad pravděpodobnosti přežití, který odpovídá pouze zátěži představované sledovanou onkologickou diagnózou. Uvádění hodnot relativního přežití se z pochopitelných důvodů stalo standardem (Berrino a kol., 2007; Coleman a kol., 2008). Největší výhodou relativního přežití je fakt, že pro jeho výpočet není třeba detailní záznam příčin úmrtí u jednotlivých pacientů, čímž se vyhýbáme problémům s jejich spolehlivostí (Dickman a kol., 2004).

Metoda věkové standardizace

Samotný výpočet relativního přežití však ještě není zárukou standardizovaných referenčních hodnot přežití použitelných pro srovnání různých populací onkologických pacientů, a to zvláště v případě, že se populace svou věkovou distribucí pacientů výrazně liší. V tomto případě je nutné použít dodatečně metodu věkové standardizace relativního přežití. Ta spočívá ve výpočtu věkově specifického relativního přežití v několika předem definovaných věkových kategoriích (např. pěti) a následném vážení těchto odhadů podle vah příslušných jednotlivým věkovým kategoriím (Brenner a Hakulinen, 2003).

Časový rámec hodnocení přežití

Hodnocení přežití je vždy retrospektivní analýzou, kdy jsou výsledky léčby populace pacientů hodnoceny zpětně po dosažení požadované doby sledování. Cím delší přežití chceme odhadovat, tím starší (myšleno historicky vzhledem k datu diagnózy) skupinu pacientů musíme pro hodnocení použít. V literatuře lze nalézt několik různých metod výběru skupiny pacientů pro hodnocení přežití (Dickman a Adami, 2006). Různé metody logicky vedou také k více či méně rozdílným hodnotám přežití a při interpretaci je třeba vždy brát v úvahu, jakou metodu autoři každé konkrétní studie použili.

Datové podklady - Národní onkologický registr ČR

Kromě adekvátního metodického zázemí musí být každé hodnocení dat podloženo odpovídajícími daty a v analýze přežití onkologických pacientů to platí dvojnásob. V České republice jsou zhoubné novotvary evidovány v Národním onkologickém registru (NOR) od roku 1976. Sběr dat NOR je ošetřen legislativně, nicméně i přes zajištění odpovídající administrativy je nutné odlišovat dvě roviny hodnocení kvality dat NOR, a to:

1. První rovinou je kvalita dat ve smyslu správnosti záznamu skutečného stavu onemocnění onkologického pacienta. Z hlediska hodnocení přežití pacientů jde zejména o správný záznam data úmrtí u zemřelých pacientů, respektive samotný záznam o úmrtí pacienta a jeho příčinách. Zde lze v případě NOR mluvit o dvojí kontrole dat, neboť informace o úmrtí a jeho příčinách jsou získány nejen z Listu o prohlídce mrtvého, ale jsou dále zpětně upřesňovány s databází zemřelých vedenou Českým statistickým úřadem (ČSÚ).
   
2. Druhou rovinou je kvalita záznamů z hlediska jejich vypovídací schopnosti o epidemiologické situaci a kvalitě léčebné péče v ČR. U populačních analýz přežití existují dvě základní možnosti zpracování dat s odlišným informačním významem:
   
   
   • Do analýzy budou zahrnuti všichni pacienti, kteří mají nenulovou hodnotu přežití. Vypuštěny jsou tedy pouze záznamy diagnostikovaných jako DCO a nálezy při pitvě. Tento postup poskytuje celkový epidemiologický obraz o dané populaci. Jeho informační přínos pro hodnocení zdravotnického systému je ale velmi omezený, neboť neakcentuje pacienty, kteří skutečně prošli protinádorovou léčbou.
   • 
     
   • Do analýzy vstupují pouze data pacientů, kteří skutečně prodělali protinádorovou terapii. Tedy záznamy, které vypovídají o skutečné zátěži a také výkonnosti zdravotnických zařízení. Vypuštěny jsou záznamy pacientů s časným úmrtím, nedokončenou diagnostikou a pacientů bez zahájené protinádorové terapie. Výsledné analýzy dále nezahrnují záznamy pacientů, kteří neabsolvovali léčbu z jiných objektivních důvodů jako je odmítnutí léčby, vysoký věk a pokročilost onemocnění. Takto provedená analýza reálně vypovídá o přežití léčených pacientů a může být považována za indikátor kvality léčebné péče.

Závěr

Přežití pacientů je jednou z nejdůležitějších veličin odrážejících úroveň kvality a výsledků léčebné péče o onkologického pacienta. Odhad přežití lze získat více postupy a právě proto je cílem tohoto příspěvku představit klíčové aspekty podmiňující odpovědné hodnocení přežití na populační úrovni. Těmi jsou adekvátní metodika a kvalitní populační data onkologických pacientů. Některé z rozdílných metodických přístupů jsou intuitivní (např. celkové přežití vs. relativní přežití) a lze se snadno rozhodnout, který přístup použít. Na druhou stranu definice věkové standardizace, případně definice souboru hodnocených pacientů jsou postupy, u kterých již není tak jednoznačné, jaký algoritmus je nejvhodnější. Výběr metodiky musí odpovídat stanoveným cílům a kvalitě dostupných dat, v opačném případě lze očekávat zkreslené výsledky.

Literatura

1. Berrino R, DeAngehs R., Sant M. et al. (2007). Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncology, online in August 21, 2007: http://oncology.the-lancet.com.
   
2. Brenner, H. and Hakulinen, T (2003). On crude and age-adjusted relative survival rates. Journal of Clinical Epidemiology, Volume 56, Issue 12: 1185-1191.
   
3. Coleman, M., Quaresma, M., Berrino, R, Lutz, J., De Angelis, R., Capocaccia, R., Baili, P, Rachet, B., Gatta, G., Hakulinen T et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncology, Volume 9, Issue 8, Pages 730 - 756.
   
4. Dickman, P W. and Adami, H.-O. (2006). Interpreting trends in cancer patient survival. Journal of Internal Medicine, 260, 2, pp. 103-117(15).
   
5. Dickman, R W., Sloggett, A., Hills, M. and Hakulinen T (2004). Regression models for relative survival. Statistics in Medicine; 15; 23(1): 51-64.
   
6. Ederer, R, Axtell, L. M. and Cutler, S.J. (1961). The relative survival rate: A statistical methodology. National Cancer Institute Monograph; 6: 101-121.

Poděkování: Zpracování populačních dat a modelování přežití onkologických pacientů v ČR je řešeno s podporou dlouhodobého výzkumného grantu společnosti Novartis s.r.o.. Tato aktivita tvoří nosnou část programu CZ-ONCO(Q> zaměřeného na zlepšení hodnocení výsledků a kontroly kvality onkologické péče v ČR.