Deprese onkologicky nemocných - vyhodnocení studie ONKODEP

Úvod

V souvislosti s pokrokem účinnosti protinádorové léčby se prodlužuje život lidí se závažným onkologickým onemocněním. Statistické prodloužení délky života nemusí znamenat zlepšení jeho kvality. Skutečnost závažné choroby a vše co s ní souvisí se odráží především na psychice onkologicky nemocného pacienta. U onkologicky nemocných, kteří se vyrovnávají se stresem z nádorového onemocnění pozorujeme ve zvýšené míře deprese a další psychopatologické stavy, otované studii bychom proto chtěli zjistit prevalenci psychopatologických stavů u pilotního vzorku onkologických pacientů a zároveň vyhodnotit vliv podaných antidepresiv typu SSRI (III.generace) na psychický stav pacientů.

Soubor nemocných a metodika

Jako kontrolní soubor byl použit soubor 259 zdravých probandu náhodně vybraných z plzeňské populace na základě databáze Pilsen Longitudinal Study III (PILS III), z toho 148 žen a 111 mužů o průměrném věku 53 (±11) let. U žádného z probandu zařazených do statistického zpracování nebyly známky probíhajícho akutního onemocnění, známky manifestní ICHS, diabetů, metabolického syndromu či pozitivní anamnéza nádorového onemocnění.

Dále byl vyšetřen vlastní soubor onkologických pacientů a to ve dvou fázích v letech 2006-2007. Celkem se jednalo o pacientů onkologické kliniky FN Plzeň, v ambulantní péči či akutně hospitalizovaných. Probandi byly do studie zařazováni postupně, zařazení do studie předcházelo posouzení celkového stavu pacienta dle vytyčených standardů: dospělý pacient s nádorovým onemocněním především nádorů kolorekta a prsu, minimálně jeden rok po stanovení diagnózy. Ze studie byli vyřazeni nemocní v terminálním stádiu onkologického onemocnění, pacienti mentálně retardovaní či s prokázaným metastatickým procesem v mozku. Dalším vylučovacím kritériem byla dlouhodobá psychiatrická anamnéza a/nebo probíhající psychiatrická léčba u specialisty, prokázané diagnózy bipolární afektivní poruchy, schizoafektivní poruchy či schizofrenie v anamnéze.

U všech nemocných byly provedeny před vyplněním dotazníků základní laboratorní odběry a to standardně nalačno v dopoledních hodinách. Jednalo se o následující vyšetření: dopolední kortizol v plasmě, základní biochemická laboratoř (kreatinin, urea, jaterní testy, ionty v séru, kalium, CRP, imunoreaktivní inzulín, glykémie. Dále stanovení hormonů štítné žlázy:TSH, FT4, krevní obraz a diferenciální rozpočet.) Tyto parametry byly stanoveny pomocí komerčních souprav dle doporučení výrobců. U vybrané skupiny 40 nemocných (20 dperesivních a 20 nedepresivních) byly dále zamrazeny aliquoty na -75 OC. U těchto nemocných byly stanoveny následující parametry: BDNF (brain derived natriuretic factor), cytokiny: IL6, IL8, IL10, TNF alfa, dále růstové faktory EGF, TGF alfa, VEGF

Statistické vyhodnocení

Data byla shromažďována v k tomuto účelu vyvinuté databázi v programu Microsoft Access. Databáze umožňovala okamžitý výstup ke statistickému zpracování ve formátech .xls, .rtf., .txt a v ASCII formátu. Statistické zpracování bylo provedeno Wilcoxonovým testem pro nepárové hodnoty, vícečetnou regresí a logistickou regresí s využitím statistického software Stata firmy Stata Corporation. Výsledky byly adjustovány na věk, pohlaví a léčbu.

Výsledky

Finálně bylo vyšetřeno 147 onkologicky nemocných, přičemž do studie bylo zařazeno 100 pacientů, kteří byli ochotni spolupracovat a kompletně vyplnili dotazníky. Dotazníky byly zpracovány a s použitím standardních statistických metod a byly porovnány se stejnými dotazníky získanými od zdravých probandu (n=250), kteří byli náhodně vybráni z plzeňské populace v rámci studie DIR. Výsledky kompletní studie jsou uvedeny v grafech 1-3, včetně základní deskriptivní statistiky jednotlivých laboratorních parametrů. Z laboratorních výsledků byly statisticky významně nižší hodnoty BDNF u depresivních onkologických nemocných (medián BDNF=1452,3 pg/mL) ve srovnání s nemocnými bez deprese (medián BDNF=3229.0 pg/mL). Tento rozdíl byl statisticky signifikantní (p=0.001). U ostatních sledovaných laboratorních parametrů jsme nezaznamenali statisticky signifikantní rozdíly, včetně hladin kortizolu.

Diskuse

Ve všech dotazníkových metodách jsou zastoupeny položky detekující somatizaci, která je typickou součástí depresivní dekompenzace, anxiety i jiných psychopatologických stavů. Somatizaci se rozumí změněný fyzický/somatický stav na základě existující psychopatologie. Mnohdy je somatizace jedním z mála vodítek pro detekci depresivity, zvláště u introvertních či disimulujících pacientů. Použité dotazníkové metody však nejsou schopné dobře specifikovat zhoršení somatického stavu z důvodu jiného onemocnění zařazeného jinde než v psychiatrických diagnózách od zhoršení v důsledku psychické dekompenzace. U našich probandu tedy mohou být výsledky této subškály zkresleny existencí jejich primárního onemocnění. Pro Beckův inventář platí podobná úvaha jako pro SCL-90 v subškále somatizace neboť rovněž mimo jiné detekuje somatickou a fyziologickou symptomatiku deprese. Zungova škála depresivity je zacílená na komplexní symptomatiku deprese, nicméně zdá se, podle výsledků v jiných metodách, že mírně nadhodnocuje. Zmíněné potíže lze eliminovat psychologickým rozhovorem, strukturovaným pro alespoň hrubé rozlišení somatické a psychologické příčiny. Je třeba blíže vyložit subškály paranoidity a psychoticismu rovněž v dotazníku SCL-90 pro jejich přílišný psychiatrický kontext. Škála paranoidity zahrnuje takové behaviorální vzorce, jako je podezřívavost, celková senzitivita na informace z okolí nebo sebevztaženost. U onkologických pacientů je takové nastavení očekávatelné. Psychoticismus se zde vysvětluje jako posun racionálního vnímání a uvažování k nadpřirozenu, magičnu nebo jiným iracionálním zvláštním schopnostem. Vyšší skóre zde lze interpretovat jako ztráta schopnosti racionálně zvládat a pojímat svět, lakce kontroly, úvahy o osudovosti či posunutí locu kontroly zevnitř vně.

Ve fázi vyrovnávání se s chronickým onemocněním či při jeho stávající exacerbaci je rovněž takové myšlení víceméně normální. Zvýšený výskyt těchto dvou behaviorálních rysů takto pouze dokresluje celkový psychologický obraz pacienta s onkologickou diagnózou. Z laboratorních hodnot byl zanamenán pouze signifikantně nižší BDNF u onkologických depresivních pacientů, což potvrzuje teorii snížených hladin neurotropních růstových faktorů v mozku u deprese. Naopak jsme v naší studii nepotvrdili teorii deprese a chronického zánětu. U všech sledovaných zánětlivých parametrů včetně cytokinů nebyl pozorován signifikantní rozdíl v hodnotách mezi kontrolní a nádorovou skupinou a mezi skupinou onkologicky nemocných s depresí a bez deprese.

Závěr

Získané výsledky studie ONKODEP potvrzují celkově zvýšenou incidenci depresivní dekompenzace a jiných psychopatologií oproti normální populaci. Posun za hranici normy je ve všech použitých metodách přibližně více než 50%, u Zungovy sebeposuzovací škály se v pásmu deprese nachází více než 60% probandu. Signifikantně nižší hodnoty BDNF potvrzují teorii, že u depresivních nemocných jsou snížené hladiny neurotropních faktorů, jejichž nedostatek (i jako sekundární reakci při nádorovém onemocnění) způsobuje depresi a další psychiatrická onemocnění.

Studie byla podpořena Grantem Ligy proti rakovině 2007 a výzkumným záměrem VZMSM 0021620819.