Diagnostické a léčebné algoritmy lokoregionální chemoterapie u jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Lokoregionální chemoterapie jater se stala důležitou léčebnou metodou při léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. I když optimální metodou léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu zůstává resekční výkon na játrech, není tento vždy proveditelný a lokoregionální chemoterapie jater představuje u mnohých nemocných nezastupitelnou léčebnou modalitu. Na chirurgické klinice v Hradci Králové provádíme implantace portkatétru do řečiště jaterní tepny od roku 1991. Následnou lokoregionální chemoterapií provádíme v posledních letech ve spolupráci s Klinikou onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové.
Cílem předkládaného sdělení je:

1. Seznámení s indikačními kritérii implantace portu a následné aplikace intrarteriální jaterní chemoterapie při metastázách kolorektálního karcinomu
2. Seznámení se základními předoperačními vyšetřeními
3. Uvedení základních principů chirurgické implantace portu
4. Seznámení s chemoterapeutickými kůrami nejčastěji užívanými na našem pracovišti
5. Uvedení základních principů péče o port
6. vyhodnocení léčebných výsledků

Indikačními kritérii pro implantaci portu při metastázách kolorektálního karcinomu jater jsou:

• postižení méně než 50% jaterního parenchymu
• nepřítomnost jiných distančních metastáz
• nepřítomnost lokální recidivy na střevě
• nemocný je bez ikter, bez ascitu

Pro stanovení indikace výkonu je nutné zevrubné předoperační vyšetření klinické a laboratorní. Jeho důležitou součástí je arteriografické vyšetření coeliacké oblasti k poznání anatomických poměrů na cévním řečišti jater.
Port musí být implantován do tepenného systému zásobujícího játra tak, aby cytostatikum při lokoregionální chemoterapii bylo distribuováno do celého jaterního parenchymu.
V Hradci Králové užíváme při intraarteriální chemoterapii jater při postižení metastázami kolorektálního karcinomu 5 různých léčebných kůr. Základem je 5-fluorouracil doplněný dalšími chemoterapeutiky.
Správná péče o portsystém je důležitou součástí léčby a je předpokladem dlouhodobé průchodnosti portu a tím i možnosti dostatečně dlouhého podávání lokoregionální intraarteriální chemoterapie. Po ukončení léčebné kůry musí být celý portsystém správnou technikou propláchnut a naplněn roztokem Heparinu. Také mezi jednotlivými kůrami je nutné port proplachovat Heparinem, alespoň 1x týdně.
Stav nemocného při léčbě je sledován a pravidelně vyhodnocován. 1x týdně je odečítán krevní obraz, nádorové markery jsou odebírány 1x za měsíc. Kontrolní CT vyšetření jater je prováděno 1x za 3 měsíce. V mezidobí vyšetřujeme ještě játra ulrazvukem.
Výsledek léčby je vyhodnocován ve čtyřech stupních jako:

• kompletní odpověď, při níž dochází k regresi až úplnému vymizení metastáz a knormalizaci CEA
• částečnou regresi, při které dochází ke zmenšení metastáz a snížení CEA
• stabilizovaný stav
• metastáz a smrt nemocného

Léčba je prováděna po dobu průchodnosti portkatétru do kompletní remise event. do progrese onemocnění. Při pozitivní odpovědi na léčbu a při uzávěru portu provádíme jeho reimplantaci.
V závěru sdělení autoři seznamují přehledně s výsledky léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu pomocí lokoregionální chemoterapie na královéhradeckém pracovišti za období 1991-2002.