Diagnostické omyly v mammologii

Konference: 2010 15. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Onkologická diagnostika

Téma: Diagnostika

Číslo abstraktu: 006

Autoři: MUDr. Jitka Kohoutová; MUDr. Hana Urminská-Klozová, Ph.D.; MUDr. Zuzana Poulová; MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.; MUDr. Petr Motyčka, Ph.D.



Mezioborová organizace, těsná spolupráce, návaznost

Spolupráce i mezi mamologickými centry

Jednotnost v mamologických popisech

Jednotnost v diagnostickém postupu

↓

minimalizace chyb


Kazuistika č.1

  • Mladá klientka poprvé vyšetřena v r.2004 pro zvětšující se rezistenci v sin prsu

  • UZ – hypoechogenita 22x21mm, MMG – jednoznačné ložisko či mikrokalcifikace neprokazuji

  • CCB HI: duktální hyperplazie bez atypie

  • Jiné pracoviště – opět CCB HI: diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu fibroadenom, phyllodes tumor, méně pravděpodobný hamartom

  • Exstirpace HI: juvenilní fibroadenom

  • Následně vyšetřena v r.2006 opět s nálezem rezistence v sin prsu

  • UZ - ´polycyklická poměrně ohraničená rezistence 4x4cm, v Doppler.zobrazení výrazně vaskularizované´

  • Doporučena exstirpace – gynekolog nedoporučil chirurg.výkon pro graviditu, pokud je nutná exstirpace, pak buď v lokální anestezii, nebo po 12.týdnu gravidity

  • CCB HI: tubulární fibroadenom

  • Více údajů z dodané dokumentace nelze získat

  • Následná zpráva až z 8/2008

  • ´Přes rok pozoruje zduření v l.prsu, nikam s tím nešla. Levý prs asi 3x větší, toto zvětšení podmíněné velkým tumorem mužské pěsti vyplňující prakticky celý levý prs. Tumor je elastický, ohraničený.´ Doporučena exstirpace.

  • Další údaj až ze žádanky 3/2009 na konziliární vyšetření ve FN HK – pacientka 3M po operativním porodu (2.porod) se zvětšením objemu sin prsu

  • Klinicky: levý prs výrazně zvětšen, kůže lehce lividně zbarvená, napjatá, v ZQ výraznější defigurace s prominencí cca 5cm

  • UZ – vlevo uzlovitá heterogenní struktura žlázy s anechogenními tekutinovými porcemi, v axile bez lymfadenopatie

  • Mamologická komise doporučila CCB, zaslání dokumentace

  • CCB HI: ´vřetenobuněčné stroma z uniformních buněk bez atypií, místy je patrné výrazné edematózní prosáknutí. Ojediněle pravidelné mitózy. Jaderné atypie, atypické mitózy či ložiska nekrózy nebyly zastiženy. Nález nejspíše odpovídá fibroepiteliální proliferaci prsu. V dif.dg. uvažujeme o celulárním fibroadenomu či benigní variantě phyllodes tumoru. Spolehlivou diagnózu bude možné stanovit až po vynětí celé afekce.´

  • Mamologická komise – je rozpor mezi nálezem bioptickým a klinickým. Klinicky se nádor chová semimaligně nebo dokonce maligně a je třeba pomýšlet na cystosarkoma phyllodes. Komise doporučila ME sin s přítomností plastického chirurga (předpokládána obtížná sutura měkkých tkání a možnost plasticko-chirurgického posunu kůže na zakrytí vzniklého defektu).

  • HI: resekát prsu s laločnatým poměrně ohraničeným tumorem průměru 170mm s hladkým zevním povrchem, na jednom místě narušený se susp.prorůstáním tumoru do okolí (mikroskopicky prokázaným). Mikroskopicky struktury phyllodes tumoru s výraznou převahou stromální komponenty. Stromální komponenta je místy myxoidního charakteru, méně buněčná, bez atypií a bez zvýšené mitotické aktivity, ložiskově je však hypercelulární s četnými mitózami, ojediněle atypické buněčné elementy s velkými hyperchromními anizoformními jádry. Ve vlastním tumoru oj.ložiska nekróz a oblasti s heterologní diferenciací – ložiska tvořená vřetenatými bb. s doutníkovitými jádra morfolog.vzhledu leiomyosarkomu.

  • Závěr: Phyllodes tumor, který vzhledem k přítomnosti ložisek s výraznou stromální hypercelularitou s atypiemi, zvýšenou mitotickou aktivitou, vzhledem k invazivnímu růstu s přítomností heterologní stromální diferenciace, hodnotíme jako maligní.
  • 2004 – exstirpace fibroadenomu sin – byla správná histologie??

  • 2006 – opět nález léze sin, dle CCB fibroadenom – Byl tehdy odstraněn?? Vymizel?? Nebo zde zůstal i přes celé období gravidity??? Bylo dané vyšetření dostačující?? Proč následuje vyšetření až v r.2008?

  • 8/2008 rezistence vyplňující sin prs, pacientka gravidní – Byla diagnostika a terapie dostačující?? Čas z prodlení? Ke konziliu odeslána až po porodu.

  • 2009 – pomohla by mamotomie v přesnější histologii??


  • Nutnost mezioborové spolupráce – chirurg, onkolog, patolog, radiodiagnostik


Kazuistika č.2

  • Klientka odeslána do FN HK s Hi (CCB) ověřenými mikrokalcifikacemi na rozhr.ZQ sin

  • Pouze v MDL projekci zachyceno 4mm ložisko v HQ – popsáno jako intramam.LU, nemá korelát v KK





  • Ve FN HK před výkonem před lokalizací vodičem zhotoveny KK a bočná projekce sin

  • Ložisko v KK projekci (CCB Hi: duktální Ca)


Sonografické hodnocení lézí prsu




Jednoduché?? Jednoznačné??



Kazuistika č.3

  • Klientka po ME sin s Ex ax v r.2000, HI: invazivní duktální adenokarcinom, Grade 3

  • 2009 klinicky kožní, tmavě červené prominence

  • UZ – v palp.místě jedno ložisko izoechogenní ohraničené, druhé ložisko ohraničené heterogenní

  • HI: středně diferencovaný kožní hemangiosarkom, může se jednat o důsledek předchozího terapeutického ozáření





Kazuistika č.4

  • 74letá klientka poprvé vyšetřena, neudává žádné obtíže

  • MMG – sin nehomogenní ohraničené ložisko 55x15mm, UZ – nehomogenní léze s anechogenní tekutinovou porcí

  • Dif.dg. organizující se hematom?, intracystický tumor?

  • CCB HI: fibrocystické změny s několika ložisky apokrinní metaplazie

  • Exstirpace – HI: mikroskopicky jde o fibrocystické změny, benigního charakteru, v největší cystě kubický až nízce cylindrický epitel




Kazuistika č.5

  • 65letá klientka odeslána z jiného pracoviště se suspekcí na zánětlivý sin prsu

  • UZ – heterogenní lehce hypoech. Ložisko s anechogen. Cystickými porcemi

  • Dg. – susp.absces, intracyst.tumor?

  • Po Atb není ústup klinických obtíží

  • CCB HI – obraz nekrózy s naznačeně granulomatózní okolní zánětlivou reakcí

  • Rozpor mezi klinickým nálezem a z CCB benigní histologií

  • Exstirpace – Hi: v dif.dg.na prvním místě zvažujeme malig.non Hodgin.lymfom nejspíše z T řady, vaskulitidy (i sekundárně – při jiném základním onemocnění), regresivní změny, které mohou být přičítány i předchozím tkáňovým odběrům. Nutnost komplexního dovyšetření.



Kazuistika č.6

  • 81letý klient pozoruje cca 3 roky rezistenci pod sin bradavkou

  • MMG – ohraničená léze 40x45mm

  • UZ – heterogenní, izo a hypoechogenní, ostře ohraničené ložisko

  • Dg. – intracyst.tumor?

  • HI: Epidermoidní cysta




Kazuistika č.7

  • 74letý klient s progredující gynekomastií sen, cytologie: benigní struktury

  • ´Pacient indikován k odstranění ložiska L prsu v celk.anestezii. Vzhledem k možným pooperačním komplikacím indikován do FN.´

  • MMG – ohraničené laločnaté ložisko sin

  • UZ – ohraničená anechogen.léze se solidní izoechogen.porcí

  • Dg. – intracystický tumor?

  • CCB HI: invazivní duktální Ca

  • V plánu ME sin s Ex ax.




Chybami se člověk učí!

  • Mamolog – není jen rutinní servis

  • Měl by poskytnout kompletní vyšetření

  • Správný diagnostický postup (cytologie??)

  • Je nutné dotáhnout věci do konce

Datum přednesení příspěvku: 8. 1. 2010