Diagnóza karcinómu vulvy v ambulancii obvodného lekára

Abstrakt
Karcinóm vulvy je ochorením staršieho veku. Ženy vo vekovej skupine nad 60 rokov stále majú rešpekt pred gynekologickým vyšetrením. V práci dokumentujeme priebeh ochorenia na karcinóm vulvy a koincidentný karcinóm hrubého čreva, ktorý bol primárne diagnostikovaný obvodnou lekárkou. Poukazujeme na potrebu obrovskej ostražitosti v obvodnej ambulancii. Problém je aj v stanovení postupnosti operačných výkonov pri takejto neobvyklej nádorovej duplicite. Treba zlepšiť osvetu o potrebe gynekologických vyšetrení aj u žien vo vyšších vekových skupinách.
Kľúčové slová: karcinóm vulvy, nádorová duplicita, onkologická ostražitosť

Abstract
Vulvar cancer occurs in most cases of women aged 60-70 years. These women are often afraid of gynecologic examination. We describe the progress of vulvar cancer, complicated with bowel cancer in the same patient and the same time, which was first diagnosed by general practitioner. These doctors have to be very watchful being able to find out atypical diagnosis. Another problem is how to manage the treating process. Women in older age should have been be better informed about their risks
Key words: vulvar cancer tumor duplicity, oncologic vigilance

Úvod
Karcinóm vulvy je ochorením starších žien. Typická veková skupina pre výskyt tejto malignity je siedme decénium života. V tomto veku ženy nie vždy prichádzajú na pravidelné gynekologické prehliadky. Ako dôvod uvádzajú pocit hanby z vyšetrenia, majú pocit, že už ich nemôže gynekologické ochorenie postihnúť. Myslia si, že gynekológia je oddelenie pre mladšie ženy, ktoré chodia rodiť. Povedomie o malignitách síce majú, ale to sa týka skôr rakoviny prsníka, vaječníka, prípadne maternice. S týmito ochoreniami sa stretávajú podstatne častejšie. Vidia ich u svojich známych, rodinných príslušníčok, priateliek. Z hľadiska ošetrovateľstva možno konštatovať, že o ochorení vulvy panuje v našich spoločnostiach hrozivý nedostatok vedomostí. Zmenám na vulve ženy prisudzujú veľmi malý význam, pripisujú ich vyššiemu veku, alergii, zápalom, „ mykózam“. Nie raz sa stáva, že postihnutá žena prichádza k lekárovi neskoro, keď už je ochorenie pokročilé, s veľkými až devastujúcimi zmenami. Niekedy je lekár prekvapený, aké zmeny uvidí na vonkajších rodidlách. Ale aj tým, prečo ich pacientka tak dlhý čas ignorovala.

Kazuistika:
Do ambulancie všeobecnej lekárky prichádza 66ročná žena kvôli banálnemu ochoreniu horných dýchacích ciest. Absolvovala štandardné vyšetrenie orofarynxu, auskultačné vyšetrenie pľúc, dostala lieky. Pri odchode z ambulancie si ešte pýta masť proti „mykóze“. Nasledovali cielené otázky, upresňujúce anamnézu. Pani nebola na gynekologickom vyšetrení od posledného pôrodu, syn má už 28 rokov. Sťažuje sa na svrbenie v oblasti rozkroku, ktoré trvá už niekoľko mesiacov. Doteraz sa liečila podomácky, harmančekovým a repíkovým odvarom. Svojím ťažkostiam nepripisovala význam. Navrhnuté vyšetrenie oblasti rodidiel aspexiou striktne odmieta, hanbí sa. Obvodná lekárka odosiela pacientku na gynekológiu a vypočuje si komentár, že tam predsa staré ženy už nemusia chodiť a prečo jej nenapísala mastičku. Napokon však sa pacientka otáča vo dverách ambulancie a nechá sa vyšetriť. Lekárka odrazu vidí devastujúci nález na ľavom malom labiu a odosiela pacientku okamžite na gynekologické vyšetrenie.
Na gynekológii už pracujeme s telefonickou informáciou o podozrení. Po obvyklých formalitách pristupujeme k vyšetreniu a konštatujeme obrovský exulcerovaný tumor ľavého malého pysku, edém malého pysku, deformáciu veľkého pysku vľavo, infiltráciu prednej komisúry a bočnej steny clitorisu, sekundárne zápalové zmeny vulvárnych slizníc, rovnako aj vaginálnej sliznice. Cervix je intaktný, uterus a adnexa malé, ale identifikácia vonkajšieho ústia uretry už činí ťažkosti, ústie je deviované doprava. Pacientka dostáva základné poučenie vrátane otvoreného oznámenia veľmi vážneho podozrenia na zhubný nádor vulvy. Odosielame na excíziu na gynekologickú kliniku.
Po návrate z nemocnice dostávame histologické výsledky: spinocelulárny karcinóm malého pysku vľavo. Nasleduje stagingové vyšetrenie – cystoskopia, rektoskopia, USG brucha, RTG pľúc, RTG lebky a chrbtice. V rámci týchto vyšetrení sa vo vzdialeneosti 25 cm od anu diagnostikoval plošne nasadajúci druhý tumor – histologicky klasifikovaný ako adenokarcinóm rektosigmoidea. Tento nález bol do momentu rektoskopie klinicky nemý, nespôsoboval nijaké ťažkosti. Pri CT vyšetrení sa zistili objemnejšie inguinálne uzliny.
Vzdialené metastázy ani jedného z oboch procesov neboli zistené. Pacientke sme navrhli radikálnu operáciu na centrálnom pracovisku, avšak nesúhlasila, zdalo sa jej, že musí neprimerane ďaleko cestovať. Napokon sa rozhodla na operáciu a táto bola vykonaná na krajskej Ženskej klinike UN Martin.

V ďalšom priebehu absolvovala rádioterapiu na oblasť vulvy a priľahlých inguinálnych uzlín. Ku operačnému riešeniu procesu na čreve sa nedopracovala, bola k liečbe značne negativistická. Pozorovali sme nedostatočnú hygienickú očistu a nasledovali zápalové procesy kože v ožarovanej oblasti, ktoré viedli k rozpadovým procesom tkanív v inguinách, zároveň progredovalo základné ochorenie vulvy. Pacientka napokon za 10 mesiacov od prvej návštevy v obvodnej ambulancii umiera.

Diskusia :
Karcinóm vulvy je veľmi zriedkavé ochorenie. Posledná dostupná štatistická ročenka NCZI v Bratislave uvádza za rok 2006 len dva prípady karcinómu vulvy na Slovensku. Je preto potrebné, aby sa na túto diagnózu myslelo na všetkých úrovniach starostlivosti o staršie ženy.
Naša pacientka mala šťastie v nešťastí, že obvodná lekárka mala manžela gynekológa, takže zbystrila pozornosť pri prvej zmienke o na prvý pohľad banálnom gynekologickom ochorení.
Naopak mala ďalšie nešťastie v podobe duplicitného karcinómu rektosigmy a jej príbeh otvára aj otázku taktiky operačných výkonov. V danom prípade bolo ako prvé zvolené riešenie nálezu na vulve. Zostáva otázkou, aký osud by pacientku čakal, keby sa najskôr riešil nález v rektosigme. Ona sama ešte stihla riešenie skomplikovať jej vlastnou neochotou podrobiť sa liečbe. Rýchlemu fatálnemu koncu napomohla aj jej sociálna situácia – žila sama, bola rozvedená.

Odporúčania pre prax

Na úrovni obvodnej ambulancie nebagatelizovať zdanlivo jednoducho riešiteľné problémy, doplniť anamnézu, nebáť sa obnažiť pacientku, čo však veľakrát vyžaduje značnú mieru taktu a sesterskej i lekárskej empatie.
Na úrovni gynekologického primárneho kontaktu dôslednú pozornosť venovať aj opomínanej aspekcii vonkajších rodidiel, v nejasných prípadoch pripojiť kolpomikroskopickú kontrolu. Viesť ženy od mladého veku k poznaniu, že gynekologická starostlivosť nekončí pôrodom a tobôž nie menopauzou.
Na úrovni ústavnej gynekologickej starostlivosti previesť dôsledný staging a naplánovať operačný výkon v spolupráci s onkogynekologickým centrom.
Na úrovni operačných centier sa treba zamyslieť nad taktikou operačných výkonov a byť ostražitý, lebo aj takáto kombinácia sa môže vyskytnúť.
Na úrovni medicínskej teórie sa otvára otázka nádorovej duplicity. Vieme o tomto pribúdajúcom jave, ale jeho bližší rozbor patrí skúsenejším lekárom onkologických centier.
Osveta je neoddeliteľnou súčasťou prevencie tohto typu ochorení.

Literatúra:

1. Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej republike 2006, NCZI, Bratislava (dostupné na www.nczisk.sk )

Sborník