DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA UZLŮ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Tyreoidálním uzlem se rozumí jakékoliv ložisko ve štítné žláze bez ohledu na jeho biologickou povahu či etiologii. Prevalence tyreoidálních uzlů je v neselektované populaci 19–76 % (podle oblastí, kdy byly průřezové studie prováděny). Prevalence hmatných uzlů se uvádí asi 4–7 %. Naprostá většina z nich (90–95 %) je benigních. Klasifikace tyreoidálních uzlů podle etiologie je uvedena v tab. 1. Podle recentních dat bylo v Evropě a v jod-deficitních oblastech riziko malignity mírně nižší u pacientů s mnohočetnými uzly oproti solitárnímu uzlu, naopak v USA v oblastech s dostatečným jodovým zásobením bylo riziko stejné. Kromě etiologie můžeme klasifikovat uzly z funkčního hlediska a podle zobrazení při scintigrafii štítné žlázy. Rozlišujeme uzly horké, teplé a studené. Riziko malignity v horkém uzlu je velmi nízké ve srovnání s teplými a studenými uzly. Vyšetřovací postup zahrnuje zhodnocení anamnézy a subjektivních obtíží pacienta, fyzikální vyšetření krku a celkové vyšetření, vyšetření tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) v krvi a ultrazvuk štítné žlázy a krku (UZ). S výjimkou retrosternální strumy je výpovědní hodnota UZ štítné žlázy mnohem vyšší než CT i než PET-CT. Na základě UZ kritérií (tab. 2) a klinických kritérií (tab. 3) je rozhodnuto o aspirační biopsii tenkou jehlou (FNAB). Tu provádí většinou endokrinolog. Interpretaci cytologických nálezů zjednodušil systém pro hlášení tyreoidálních cytopatologií – tzv. Bethesda klasifikace. Uzly Bethesda I (nediagnostický nález) mají být rebioptovány a v případě opakovaně nediagnostických nálezů musí být ověřeny histologicky (většinou operací, výjimečně core cut biopsií). Uzly Bethesda II (benigní nález) musí být kontrolovány klinicky a UZ. U uzlů Bethesda III (atypie nejasného významu) není další postup jednoznačně určen (je možné uzly kontrolovat UZ, provést rebiopsii nebo rovnou operovat). U uzlů Bethesda IV (folikulární neoplazie) nelze z cytologie určit, zda jde o folikulární adenom nebo karcinom, proto je indikována operace s histologickým vyšetřením (hemityreoidektomie). Uzly Bethesda V (suspekce za malignity) a VI (maligní nález) jsou indikovány k operaci (totální tyreoidektomie). Výjimečně, pokud je z FNAB podezření na anaplastický nebo nediferencovaný karcinom nebo lymfom, se zvažuje core cut biopsie. Při podezření na medulární karcinom se vyšetřuje kalcitonin v séru. Dříve hojně užívaná supresní léčba levotyroxinem se dnes rutinně u eutyroidních osob nedoporučuje.

Tab. 1. Klasifikace tyreoidálních uzlů.