Disekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu – možnost nebo nutnost ?

Úvod
Koncepce disekce sentinelové uzliny (SND) vychází ze dvou cílů:

• 
  
• zjistit stav spádových lymfatických uzlin (staging)
• 
  
• minimalizovat časné i pozdní pooperační komplikace plynoucí z disekce axily

Na základě analýzy vlastního souboru a zkušeností s identifikací a disekcí sentinelové uzliny (SLN) si autoři kladou otázku, zda SND je „pouze“ metodou volby v rámci komplexní onkochirurgické léčby karcinomu prsu nebo by měla být chirurgem provedena vždy jako standardní součást operace.
Autoři tohoto sdělení chtějí upozornit na jiný i ve světové literatuře přehlížený aspekt SND, kterým je výrazné zpřesnění chirurgického a histologického vyšetření stavu lymfatických uzlin resp. snížení možných falešně negativních výsledků. Autoři se opakovaně přesvědčili, že při totální mastektomii může být SLN odebrána buď s celým prsem nebo zůstane mimo tento preparát a při exenteraci axilly se oblasti, kde se SLN obvykle nachází, již nevěnuje pozornost. SLN pak není nejen vyšetřena ale nemusí být ani odstraněna. V případě jejího metastatického postižení pak výkon nesplňuje podmínky radikálního ani stagingového výkonu. Ještě větší nebezpečí přehlédnutí a ponechání SLN in situ je v případě vysoko uložené incise v axille při parciální mastektomii v diskontinuitě. Svou úlohu při falešně negativních výsledcích může pochopitelně sehrát navíc i patolog.

Materiál a metodika
Od května 2001 do června 2002 autoři provedli SND u 43 pacientek ( T1-2) a u všech byl výkon ukončen disekcí I. a II. etáže. SLN byla označena ve všech případech subkutánní aplikací radiofarmaka nad ložisko primárního nádoru (15 MBq^99mTc Senti-Scint).

Výsledky
U všech 43 pacientek byla SLN peroperačně gamma-kamerou identifikována. U 26 pacientek (60,5%) nebylo prokázáno metastatické postižení axillárních lymfatických uzlin. U 7 pacientek (16,2%) byla prokázána uzlinová metastáza zároveň v sentinelové uzlině i v dalších uzlinách I. a/nebo II. etáže. U 9 pacientek (21%) bylo nalezeno metastatické postižení pouze v SLN! U 1 pacientky (2,3%) nebyla postižena žádná uzlina. Nádorový proces se však šířil do axilly podél cév a nervů.

Závěr
Na svém souboru a v souhlase s výsledky zahraničních studií autoři dokumentují, že metastatické postižení SLN při karcinomu prsu se vyskytuje v 37% případů. Samostatné postižení SLN pak v 21% případů.
Pokud není SLN jednoznačně identifikována a následně vyšetřena, pak je tedy reálný předpoklad, že:

• až v 21% případů v rámci následné onkologické léčby vycházíme z falešně negativních výsledků „N“
• 
  
• až v 37% případů nebyla metastaticky postižená SLN vůbec odstraněna

Autoři důrazně doporučují zejména při parciálních resp. konzervativních výkonech v diskontinuitě provádět identifikaci SLN a následnou její disekci vždy, přestože bude výkon ukončen disekcí axilly. U totální mastektomie věnovat z hlediska SLN zásadní pozornost distálním partiím I. etáže. Pokud však není SLN označena (barevně nebo radiofarmakem), je její odlišení od okolní tukové tkáně obtížné respektive nemožné.