Diskordance prognostických a prediktivních parametrů karcinomu prsu.

   Z rostoucího tlaku na individualizaci léčebných protokolů u pacientek s karcinomem prsu plyne i zvýšený zájem o validitu výsledků prognostických a prediktivních stanovení. Jedná se zejména o stanovení histologického gradu, steroidních receptorů, stavu Her-2 a proliferační aktivity. Zdrojem diskordancí je jednak přirozená heterogenita nádorového onemocnění, jednak jsou to problémy metodické. Heterogenita nádorové populace se zakládá zejména na úrovni DCIS. Nejsou-li případné klonální populace při vyšetření podchyceny (zpravidla u objemných nádorů) a dojde k disseminaci vyšetřením nezastiženého klonu, vzniká diskordance mezi primárním nádorem a metastázou. Lze samozřejmě předpokládat i další klonální divergenci v metastázách. Metodické problémy se projevují zejména mezilaboratorní variabilitou imunohistologických stanovení a gradingu, případně v diskordancích mezi punkční biopsií a vyšetřením resekátu.

   Klinicky významné z hlediska biologicky cílené léčby jsou zejména diskordance mezi primárním nádorem a vzdálenými metastázami. Tyto se vyskytují v nezanedbatelném procentu případů.

   Literární hodnoty diskordancí pro primární nádor versus vzdálené metastázy

   Z hlediska spolehlivosti punkční biopsie při stanovení parametrů pro indikaci neoadjuvantní léčby je prakticky bezproblémové stanovení ER (převážně 95-100 % souhlas), podstatné diskordance se však mohou objevit u gradingu (posun G3 na G2 až ve 20 % v punkční biopsii z důvodu podcenění počtu mitóz) a u Her-2 (falešné 3+ pozitivity IHC, v českých podmínkách je ale toto eliminováno povinnou FISH verifikací). Punkční biopsie obecně výrazně podceňují lymfovaskulární invazi a nehodí se k jejímu hodnocení.

   Při vyšetření resekátu mohou diskordance vznikat z důvodu samplingu objemných tumorů, dále pak jako důsledek intra i interlaboratorní variability vyšetření. Distribuce gradu se liší v jednotlivých studiích (od poměru G1:G2:G3 1:1:1 po 1:1,5:2,5). Jde o subjektivní metodu a intrapersonální reprodukovatelnost gradingu se u dobře trénovaných patologů pohybuje jen kolem 80-90 %, reprodukovatelnost interpersonální a mezilaboratorní je mnohem horší. Samostatným problémem je hodnocení proliferace pomocí IHC stanovení Ki67. Díky variabilitě metody dané použitím různě senzitivních protilátek a detekcí je možnost mezilaboratorního srovnání absolutní hodnoty výsledků velmi omezená. Do určité (podstatně menší) míry je tímto problémem zatíženo i IHC stanovení steroidních receptorů a Her-2, naopak in-situ hybridizace je z tohoto hlediska relativně spolehlivá.

   K omezení dopadu výše uvedených zdrojů diskordancí na optimální léčbu pacientek s karcinomem prsu lze dát určitá doporučení. U pacientek s disseminací při probíhající cílené léčbě je ke zvážení přešetření nádorového fenotypu z dosažitelných ložisek (týká se zejména metastáz jaterních a plicních). Zodpovědnost za validitu stanovení gradu, steroidních receptorů a Her-2 je primárně v rukou patologů. Onkolog však může přispět, pokud bude sledovat, zda se distribuce těchto parametrů u jeho pacientek udržuje v normálních mezích (v české populaci 70-80 % ER pozitivních, 10-16 % Her-2 pozitivních, distribuce gradu 1:1:1 do 1:1,5:2,5), a v opačném případě na to upozorní. Rovněž častý výskyt výrazně interně diskrepantních výsledků (zejména G1 ER negativní, G1 Her-2 pozitivní) může indikovat metodické problémy laboratoře. Spolehlivost core biopsií lze vylepšit použitím silnějších jehel (11G nebo alespoň 14G místo 16G). Stanovení Ki67 je nutno v laboratoři nakalibrovat a kromě procenta pozitivních buněk uvádět i meze pro nízkou a vysokou proliferační aktivitu.