Duplicitní nebo metastazující karcinom?

Karcinom prsu je celospolečensky závažné onemocnění, v České republice je každoročně diagnostikováno téměř 5 tisíc nových onemocnění. Nádory prsu vznikají ve strukturách mléčné žlázy, jejíž anatomické uspořádání dává vzniku různým histologickým typům nádorů. Lobulární karcinom představuje 10–14 % všech invazivních karcinomů prsu, má tendenci vznikat multifokálně. Přednostně metastazuje do meningeálních prostor CNS, na serózní povrchy a do retroperitonea. Metastázy v GIT napodobují karcinom žaludku a jsou histologicky obtížně rozlišitelné. Uvádíme případ nemocné, u níž vyšetření v rámci stagingu odhalilo metastázu lobulárního karcinomu žaludku, což vedlo ke změně plánované strategie léčby.
Vlastní pozorování: 63letá nemocná, vdova, žijící s dospívající dcerou, dosud nijak vážněji nemocná. Ve 47 letech jí byla provedena abdominální hysterektomie, oboustranná adnexektomie pro myom v děloze, na gynekologii byla poté sledovaná pravidelně. Docházela na kontroly jedenkrát za rok. Tři měsíce pozorovala rezistenci v horním zevním kvadrantu levého prsu, do mamologické poradny ji následně odeslala praktická lékařka. Při vyšetření byla popisována invertovaná bradavka levého prsu, v HZQ tuhá hmatná rezistence nepravidelného tvaru, velikosti asi 6 cm v průměru. Dle mamografie a UZ vyšetření levého prsu – hypoechogenní okrsek, s akustickým stínem, velikosti 27×16×12 mm, v axile bez zvětšených uzlin. Provedena core biopsie s nálezem – invazivní lobulární karcinom, grading II.
V době stanovení dg malignity levého prsu, byla pacientka současně vyšetřovaná na interní ambulanci pro nechutenství, nadýmání, ztrátu hmotnosti – za 6 týdnů kolem 5kg. CT vyšetření břicha neprokázalo patologii na břišních orgánech. Při gastroskopii byl endoskop volně zaveden do jícnu, kde shledán přiměřený nález, po vstupu do žaludku je makroskopicky patrná těžká gastritida, s dvěma ulceracemi na přední stěně žaludku Forrest III. Byl odebrán materiál na histologii, s nálezem – žaludeční sliznice polypoidně utvářena, v části fragmentů prostoupena nádorovou infiltrací středně až málo diferencovaného adenokarcinomu. Místy nádor disociuje až do prstencových buněk. Vedlejší nález – intestinální metaplazie. Z dalších vyšetření – laboratorní ukazatele – KO a diff. v normě, hladiny minerálů a kompletní biochemický screening – hodnoty ve fyziologickém rozmezí. FW – 101/117, Onkomarkry – CEA 1,8 ng/ml, CA 125–13,5, CA 15,3-675,6 u/ml, TPA 1,32 ng/ml, CA 72.4 a CA 19,9 – negativní. Scintigrafie skeletu – incipientní osteoplastické leze v žebrech bil., kalvě a Th páteři. Rtg plic – negativní, infiltrace kostní dřeně neprokázána. V rámci plánované strategie léčby, pro v té době verzi duplicitního procesu – karcinomu žaludku a karcinomu prsu – byl vyzván patolog, k opětovnému posouzení histologického nálezu tumoru žaludku.
Dodatečně pak bylo provedeno imunohistochemické vyšetření, kde v nádorových buňkách byla patrná pozitivita CK7, negativita CK20. Nálezy byly srovnány a vysloven závěr, svědčící pro invazivní lobulární karcinom mammy, který metastazoval do žaludku. V současné době prodělává pacientka paliativní chemoterapii, weekly režim, ukončila radioterapii na levý prs a spádová lymfatika. Po 6 měsících léčby došlo k regresi nálezu na žaludeční sliznici, stabilizaci skeletálního postižení a poklesu laboratorních hodnot nádorových markerů – CA 15.3 do negativity.
Diskuze: Víme, že lobulární karcinom prsu je typem nádoru, který může metastazovat do žaludku a dokonce imitovat vzhled primárního tumoru žaludku. Nicméně přesvědčivý závěr patologa nás vedl v první fázi k domněnce, že se jedná o duplicitní neoplazii, což by samozřejmě znamenalo odlišnou strategii léčby u dané pacientky. Vysoká hladina CA 15,3, při negativitě hodnot ostatních markerů znamenala určitou pochybnost o správnosti histologického závěru a vedla nakonec k jeho upřesnění za pomoci imunohistochemického došetření. Rozvaha ošetřujícího lékaře ve spolupráci s patologem tak vedla k upřesnění rozsahu maligního onemocnění u nemocné a tím i k optimálně vedenému léčebnému postupu .