Folikulární lymfom a radioterapie

Folikulární lymfom se typicky vyskytuje v pokročilých stadiích a i přes svoji nízkou malignitu je v pokročilém stadiu prakticky nevyléčitelný. Naproti tomu časná stadia folikulárního lymfomu mají výbornou prognózu. Poměrně vzácně zachycená málo pokročilá stadia I a II folikulárních lymfomů lze velmi dobře ovlivnit. Léčbou volby je samotná radioterapie involved field, která dosahuje prakticky 100% kompletních remisí a často vede i k vyléčení nemocného. U pacientů s velkou nádorovou masou (bulky disease) se přidává chemoterapie. Extended field radioterapie prodlužuje bezpříznakové období, nikoli však celkové přežití.

Pokročilá stadia onemocnění (III. a IV.) jsou léčena chemoterapií, radioterapie je využívána jako léčba doplňková a často jako velmi účinná léčba paliativní. Ozařují se ložiska předchozího rozsáhlého (bulky) postižení nebo přetrvávající rezidua (Steward,1988). Relapsy jsou časté v místech, která byla předtím infiltrována lymfomem a radioterapie na místa původního postižení sníží riziko lokální recidivy.

Cílové objemy v radioterapii maligních lymfomů můžeme rozdělit dle velikosti ozařovaného objemu na:

1. Extended field, (EF) který zahrnuje ozáření všech uzlinových skupin na jedné nebo obou stranách bránice, a který lze považovat za ekvivalentní náhradu chemoterapie. Někteří autoři publikovali velmi dobré výsledky léčby stadia III samotnou extended field radioterapií. Při použití EF se ovšem zvyšuje radiotoxicita zdravých tkáních (kardiotoxicita, fibróza, poruchy plodnosti apod.) a po 15-20 letech lze pozorovat zvýšený výskyt sekundárních malignit v ozařovaném objemu. EF radioterapie je dnes u folikulárního lymfomu indikována velmi vzácně, podstatně častěji je indikováno ozáření involved field (IF).
   
2. Involved field radioterapie je léčba cílená na postižené uzlinové infiltráty nebo na celou anatomickou oblast postižených uzlin. Hlavní výhodou IF radioterapie je lepší snášenlivost, nižší integrální dávka, menší zatížení zdravých tkání a kritických orgánů, a tedy i méně nežádoucích účinků. Při menším ozařovaném objemu je i nižší riziko akutních komplikací a zejména pozdních následků léčby. Rozeznáváme dva základní přístupy IF radioterapie:
   
   A/ Anatomický involved field, při kterém ozařujeme celou anatomickou oblast při postižení alespoň jedné skupiny uzlin v dané lokalizaci. U tohoto přístupu máme dobře definovaný ozařovaný objem - tedy celou
   anatomickou oblast. Z toho vyplývá i snadná reprodukovatelnost ozáření a možnost srovnávání výsledků radioterapie mezi jednotlivými pracovišti. Nevýhodou je větší cílový objem a vyšší integrální dávka, které mohou vést k vyšší akutní i chronické toxicitě.
   
   B/ Patologický involved field - tedy ozáření pouze postižených uzlin bez ohledu na anatomické hranice regionálních lymfatických uzlin. V tomto případě ozařujeme menší objem, máme nižší integrální dávku a tím
   i nižší akutní a chronickou toxicitu. Je nutné ozařovat původní nádorové postižení. Úkolem radioterapie není ozařovat mikroskopickou chorobu, ale pouze makroskopicky viditelnou nádorovou infiltraci. Cílový objem je
   stanoven u každého pacienta individuálně a jeho definice je tedy velmi problematická. Patologický involved field je nejčastějším cílovým objemem, který je plánován a ozařován na většině pracovišť u pacientů s folikulárním lymfomem.

Dávky záření používané v léčbě maligních lymfomů jsou podstatně nižší než v radioterapii solidních nádorů. Jde o nádory velmi radiosenzitivní. Jednotlivé ložiskové dávky aplikujeme v rozmezí 1,5-1,8-2,0 Gy/den, frakcionace denní 5x/týden. Celková ložisková dávka bývá v rozmezí 30-40 Gy. Někteří autoři uvádějí jako kurativní dávky u folikulárního lymfomu dávky nižší, v rozmezí 30-35 Gy, které dosahují lokální kontroly choroby v 90% (Gospodarowitz, MK). U větších nádorů (bulky) je vhodná dávka 40 Gy, která dosahuje optimálních výsledků kontroly choroby při únosné toxicitě. Malé tumory (menší než 3,5 cm) mohou být léčeny nižší dávkou 30 Gy při lokální kontrole choroby v 96%. Nádory většího rozsahu (3,5-10 cm) vyžadují i po chemoterapii aplikaci vyšší dávky záření (40 Gy) - při lokální kontrole choroby 98% (Wilder, RB). Při použití nižší dávky jsou výsledky podstatně horší. Pro největší tumory (větší než 10 cm) jsou některými autory doporučovány dávky vyšší než 40 Gy (Anderson Cancer Center). Další zvyšování dávky nemá již velký význam a nepřináší nemocným žádnou výhodu.

Někteří autoři popisují ozáření všech lymfatických oblastí (TLI) u stadia III. A folikulárního lymfomu (Murtha AD). Dávka záření TLI byla 40-48 Gy. Jde spíše o experimentální přístup. Autoři uvádí přijatelné výsledky 15letého přežití s přijatelnou toxicitou.

Radioterapii lze s výhodou využít i při paliativní léčbě rozsáhlých folikulárních lymfomů. Vzhledem k jejich radiosenzitivitě stačí k dosažení excelentního paliativního účinku dávka 20-30 Gy, která má minimální vedlejší účinky, přičemž doba trvání paliativního efektu může být i mnoho let.

Radioterapie je nepostradatelnou léčebnou metodou folikulárního lymfomu, která je aplikována buď samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií. Dle rozsahu choroby a dle prognostických faktorů může být aplikována se záměrem kurativním nebo paliativním.