Hlavní problémy chirurgické léčby karcinomů jícnu a kardie.

Úvod

Zásadní postavení v léčbě zhoubných nádorů jícnu zaujímá chirurgická léčba. V posledních letech došlo k dramatickému poklesu mortality. Nepříznivá situace však přetrvává v oblasti pooperační morbidity a v parametru pětiletého přežívání. I přes veškeré pokroky zobrazovacích metod diagnostiky a onkologické léčby zůstává otevřena řada otázek, především není shoda v otázce významu neoadjuvantní radioterapie a chemoterapie. Na základě vyšetřovacích metod není rovněž předoperačně zcela jasno ani v samotné chirurgické strategii a vlastním takticko-technickém provedení.

Soubor nemocných a metoda:

Autoři uvádějí svoje zkušenosti ve sledovaném souboru od 1.9.07 - 31.12.08, kdy bylo na chirurgické klinice FNv Brně v Bohunicích operováno celkem 34 pacientů s diagnózou zhoubného nádoru jícnu a kradioezofageální junkce. V převážné většině se jednalo o adenokarcinom. V předoperační diagnostice autoři zdůrazňují především význam endosonografického vyšetření. Resekční výkony pro malignity byly zpravidla realizovány kombinací laparoskopického nebo pravostranného torakoskopického přístupu a krční incize při totální ezofagektomii s cervikální anastomozou. Rozšíření minimálně invazivních metod v léčbě nádorových onemocnění jícnu je prozatím doménou specializovaných center. Autoři uvádějí rozbor nejčastějších peroperačních úskalí a komplikací v bezprostředním pooperačním průběhu. Ve svém sdělení uvádějí perspektivy dalšího vývoje onkologického onemocnění s ohledem na výsledek definitivního histopatologického vyšetření.

Výsledky

I přes obrovské pokroky zobrazovacích technik autoři upozorňují na stále existující případy rozdílnosti předoperačního hodnocení oproti peroperačnímu nálezu a stagingový význam laparoskopie. Autoři uvádějí výhody torakoskopického přístupu, které hlavně spatřují v lepším přístupu k horní části hrudního jícnu. Zdůrazňují však také přednosti transhiatálního přístupu, kdy je jícen uvolněn z mediastina přes brániční hiátus. U těchto typů výkonů autoři popisují lepší toleranci u pacientů s plicním nebo kardiálním onemocněním, protože není nutná selektivní intubace s jednostrannou plicní ventilací v dalším průběhu abdominálního výkonu. U torakoskopického výkonu zprava je vhodná pronační poloha, kdy plíce svojí vahou klesá mimo operační pole a současně krev stéká mimo operační pole. Zůstává tak výborná přehlednost během celé hrudní fáze. Nevýhodou je nutnost změny polohy po ukončení hrudní části operace. Zvýrazněn je stagingový přínos zahajovacího laparoskopického ev. torakoskopického přístupu s definitivním upřesněním peroperačního nálezu. Výhoda spočívá hlavně ve vizuálním zhodnocení stavu jater, mediastina a paraaortální oblasti včetně truncus coeliacus.

Během laparoskopické části operace autoři považují za výhodné uvolnění žaludku od sleziny a bránice. Po přerušení a. gastrica sin. a v.coronaria ventriculi dále provádí lymfadenektomii z oblasti lienální žíly a následuje uvolnění hiátu. Mobilizace žaludku od transversa může být obtížná při dlouhých závěsech. Uvolnění lze dokončit ze zkrácené laparotomie, z níž lze snadno přerušit gastrokolické ligamentum a provést tubulizaci žaludku. Pod kontrolou laparoskopie je poté tubulizovaný žaludek vytažen mediastinem k vlastní anastomoze. V rozboru autoři uvádějí přehled možností konstrukce anastomózy včetně staplerových technik.

Závěr

Uvedené výkony jsou finančně i časově náročné. Onkologická radikalita je stejná jako u klasické operaci z laparotomie a torakotomie. Výhodou jsou menší bolesti pacienta a nižší výskyt plicních komplikací jako je bronchopneumonie a ARDS. Riziko leaku z anastomózy je stejné jako u klasické chirurgie. Vzhledem k tomu, že náročnost je u těchto výkonů velmi vysoká, nedá se zatím předpokládat jejich rozšíření do rutinní praxe.